MALÁRIA

Básico
Tabelas
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Elaborado por Araripe Pacheco Dutra

1. Histórico
   
2. Aspectos Epidemiológicos
   - Definição
   - Magnitude e Distribuição Geográfica
   - Ciclo de vida dos parasitas
   - Ciclo de vida do parasita no mosquito
   - Ciclo de vida do parasita no homem
   - Transmissor
   - Modos de transmissão da malária
   - Período de transmissibilidade
   - Período de incubação
3. Susceptibilidade e imunidade
   
4. Aspectos clínicos
   
5. Diagnóstico
6. Tratamento
7. Investigação epidemiológica
8. Prevenção
9. Teses e publicações científicas

1. HISTÓRICO

A malária é uma doença que acomete o homem desde a pré-história. Originada provavelmente no Continente Africano, que é entendido como o "Berço da Humanidade", acompanhou a saga migratória do ser humano pelas regiões do Mediterrâneo, Mesopotâmia, Índia, e Sudeste Asiático. A chegada da doença ao Novo Mundo ainda hoje é motivo de especulações, já que não se dispõe de informações confiáveis. É possível discutir hipóteses tais como viagens transpacíficas em tempos remotos, bem como viagens de colonizadores espanhóis e portugueses a partir do século XVI.
Apesar de a associação com a malária ser incerta, existem referências a febres sazonais e intermitentes em textos religiosos e médicos bastante antigos, entre os assírios, chineses e indianos, que relacionavam a doença à punição de deuses e presença de maus espíritos. No século V a.C., na Grécia, Hipócrates foi o primeiro médico a descartar a superstição e relacionar a doença às estações do ano ou aos locais freqüentados pelos doentes. Também foi o primeiro a descrever detalhadamente o quadro clínico da malária e algumas de suas complicações. Depois dele, no século II d.C., diversos médicos gregos e romanos deixaram várias referências sobre a doença, que ocorria em epidemias cíclicas na Grécia, Itália e diversas partes da Europa, onde era conhecida como "Febre Romana".
Durante quase 1500 anos pouco foi acrescentado ao conhecimento sobre a doença e seu tratamento. Somente no século XVII ocorreu a observação por padres jesuítas da utilização, por populações indígenas da América do Sul, da casca de uma árvore nativa para o tratamento de alguns tipos de febre. Seu uso se espalhou rapidamente pela Europa e passou a ser conhecido como "pó dos jesuítas" e a árvore de onde era extraído recebeu o nome de Cinchona em 1735. Seu princípio ativo, o quinino, foi isolado em 1820.
No século XVIII a doença recebeu o nome italiano de "mal aire", que significa mau ar ou ar insalubre, já que à época acreditava-se que era causada pelas emanações e miasmas provenientes dos pântanos.
Somente no final do século XIX, quando bacteriologistas e patologistas estavam descobrindo as causas de diversas doenças infecciosas, com a observação de alterações mórbidas em órgãos e tecidos, bem como notando o papel de insetos na transmissão de algumas doenças, é que o conhecimento sobre a malária passou por um período de importantes descobertas. Em 1880, o médico do exército francês Charles Alphonse Laveran, trabalhando na Argélia, foi o primeiro a observar e descrever parasitas da malária no interior de glóbulos vermelhos humanos. Em 1897, o médico britânico Ronald Ross, trabalhando na Índia, tornou possível a elucidação do modo de transmissão, a encontrar formas do parasita da malária no interior de um mosquito que havia se alimentado em um portador da doença. O quadro completo do ciclo de desenvolvimento do parasita da malária no homem e na fêmea do mosquito Anopheles foi obtido posteriormente graças aos pesquisadores italianos Amico Bignami, Giuseppe Bastianelli e Batista Grassi, em estudos realizados entre 1898 e 1899.
Durante a primeira metade do século XX muitas pesquisas eram dedicadas ao controle da malária, especialmente no sentido de reduzir ou eliminar a presença de criadouros do inseto transmissor, o que se mostrou bastante eficiente em algumas situações. Exemplo maior, foi a eliminação da infestação pelo Anopheles gambiae, mosquito de origem africana e talvez o melhor vetor da doença no mundo, que no final da década de 1930 invadiu a região nordeste do Brasil. Independentemente de quaisquer dificuldades que o inseto possa ter encontrado para se adaptar ao novo ambiente, sem duvida o que se mostrou decisivo na sua eliminação foi o árduo trabalho de todos os envolvidos na brilhante ação, lançando mão de todos os conhecimentos e recursos existentes à época.
Em outra direção, as dificuldades no fornecimento do quinino durante a Primeira Guerra Mundial estimularam pesquisadores alemães para a obtenção de antimaláricos sintéticos, culminando com o desenvolvimento da pamaquina (1924), mepacrina (1930) e cloroquina (1934).
Paralelamente, eram desenvolvidos estudos para a síntese de substâncias com ação inseticida, que apresentaram seu ápice em 1942, com a obtenção por Paul Muller do composto dicloro-difenil-tricloroetano (D.D.T.), que apresentava grande atividade inseticida, grande poder residual e baixo custo.
Com base nos conhecimentos adquiridos sobre o inseto transmissor, que apresentava atividade no interior dos domicílios, sendo que após o repasto sangüíneo repousava por horas nas paredes internas das casas, nas características do DDT, que poderia ser aplicado nas paredes, e na existência de drogas efetivas para o tratamento, muitos foram levados a crer na possibilidade de a doença ser erradicada, pela eliminação do parasita e não necessariamente do mosquito.
Tendo sido este conceito adotado na Assembléia Mundial de Saúde em 1955, a Organização Mundial da Saúde lançou em 1957 as bases para a Campanha Mundial de Erradicação da Malária, que incluía uma fase preparatória, com a identificação de todas as áreas malarígenas e seus imóveis em condições de receber a aplicação do inseticida, seguida de uma fase de ataque, com a borrifação semestral de DDT nos imóveis, tratamento de todos os moradores com sintomas, coleta de amostras de sangue para confirmação laboratorial e aplicação de medidas de controle de criadouros dos mosquitos (drenagem, aplicação de larvicidas, etc...). Nesta fase era obrigatória a observação do princípio de cobertura total.
A terceira, ou de consolidação, tinha lugar após 3 ou 4 anos, desde que não mais fossem detectados casos autóctones ou a região apresentasse incidência muito baixa (menor que 0,1casos/1000 habitantes). Também era necessário que a possibilidade de reativação de focos de transmissão fosse mantida níveis extremamente baixos.
A última fase, ou de manutenção, tinha início quando, após a completa cessação de uso de inseticidas por no mínimo três anos consecutivos, não havia evidências de transmissão natural da malária e a vigilância, visando manter a erradicação, passaria para os serviços gerais de saúde.
Como conseqüência, por volta de 1970, os programas de erradicação haviam livrado do risco da doença cerca de 53% da população residente em áreas malarígenas, evitando milhões de mortes e contribuindo para o desenvolvimento sócio-econômico de grandes áreas, especialmente na Ásia, sul e sudeste da Europa e nas Américas.
Entretanto, devido à redução das atividades de controle, crises econômicas, aumento dos custos dos inseticidas, surgimento de resistência dos anofelinos aos inseticidas e dos parasitas aos antimaláricos, a situação se deteriorou na década de 1980 e, exceção feita à Europa e América do Norte, ocorreu o aumento progressivo no número de casos na maioria dos países. Isto levou à revisão da estratégia global de erradicação e à decisão de adotar atividades de controle integradas a programas nacionais de longo termo, visando reduzir os níveis de transmissão, contando com a participação da comunidade, para alcançar êxito nas atividades que dela dependessem. Desta forma, aliando-se medidas de controle do vetor, acesso ao diagnóstico laboratorial e tratamento eficaz e imediato, tornou-se possível ao menos obter redução significativa da morbidade e, especialmente, da mortalidade por malária. Porém, ainda hoje a doença se faz presente em cerca de 100 países, especialmente na África, Ásia e Américas Central e do Sul.

2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Magnitude e Distribuição Geográfica: A malária está presente nas regiões tropicais e subtropicais do planeta. O maior foco de transmissão é a África Sub-Sahariana onde ocorrem 90% dos casos no mundo. A malária é endêmica 53 países na África (incluindo 8 países ao sul), em 21 países nas Américas, 4 países na Europa e 14 na região leste do Mediterrâneo, e no sudeste Asiático. A cada ano ocorrem, ocorrem 300 a 500 milhões de casos, com cerca de 1 milhão de óbitos. Estes óbitos ocorrem na África, em áreas remotas com difícil acesso aos serviços de saúde. Dos 25 a 30 milhões de pessoas que viajam para áreas endêmicas, entre 10 a 30 mil contraem malária.

Área endêmica de Malária

Fonte: Adaptado da OMS
1997

No Brasil, a área endêmica é conhecida como Amazônia Legal. Esta área é composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins.

Malária no Brasil

Fonte: FNS/MS e SUCEN, 1994

Número de casos no Brasil

No Estado de São Paulo, a transmissão natural da doença ocorre em duas regiões geográficas distintas:
- A primeira, representada pela região da Serra do Mar, ecossistema ainda em boa parte preservado e com presença da Mata Atlântica, onde anofelinos vetores do subgênero Kerteszia podem ser encontrados em alta densidade. Porém, mesmo nestas condições, somente um pequeno número de casos é detectado a cada ano.

- A segunda, representada pela Região Oeste do estado, em especial nas áreas de influência das baciasbn+ hidrográficas dos rios Paraná, Paranapanema e São José dos Dourados, onde a presença de anofelinos vetores do subgênero Nyssorhynchus, aliada ao trânsito de portadores da doença provenientes da Região Amazônica, constitui-se em ponto de atenção para o controle, uma vez que os eventuais focos derivados dessa situação podem apresentar caráter explosivo, exigindo sempre uma atuação rápida e eficiente a fim de reduzir os riscos para a população local e evitar a reinstalação de transmissão perene na área.

Situação Epidemiológica no Estado de São Paulo

Casos autóctones de malária. Estado de São Paulo, 1990 a 1999.

Fonte: DOT/SUCEN

Municípios/localidades com transmissão no Estado de São Paulo 1995-2000

Definição: É uma doença infecciosa, causada por um protozoário unicelular, do gênero Plasmodium e transmitida de uma pessoa para outra, por meio da picada de um mosquito do gênero Anopheles, por transfusão de sangue ou compartilhamento de agulhas e seringas infectadas com plasmódios.

Agente etiológico: São parasitas pertencentes à Ordem Coccidiida, Sub-Ordem Haemosporidiidea, Família Plasmodiidae, Gênero Plasmodium. As espécies de plasmódio que afetam o ser humano são:
- Plasmodium vivax (Grassi & Feletti, 1890)
- Plasmodium falciparum (Welch,1897)
- Plasmodium malariae (Laveran, 1881)
- Plasmodium ovale (Stephens,1922)

Ciclo de vida dos parasitas da malária: Nas quatro espécies de plasmódios que afetam o ser humano, o ciclo de vida é essencialmente o mesmo. Apresenta uma fase sexuada exógena (esporogonia) com a multiplicação dos parasitas em certos mosquitos do gênero Anopheles e uma fase assexuada endógena (esquizogonia) com a multiplicação no hospedeiro humano. Esta última fase inclui o ciclo que ocorre nas células do parênquima hepático ( esquizogonia tecidual) e o ciclo que se desenvolve nos glóbulos vermelhos (esquizogonia eritrocítica).

Ciclo de vida do parasita no mosquito: Enquanto os anofelinos machos se alimentam somente de néctar e seiva vegetal, as fêmeas necessitam de sangue em sua alimentação, para o amadurecimeto de seus ovos e possibilitar a oviposição. Assim, após uma fêmea do mosquito Anopheles ingerir sangue de um hospedeiro humano contendo as formas sexuadas do parasita (gametócitos) inicia-se uma fase sexuada no interior de seu estômago com a fecundação e formação de um ovo ou zigoto. Posteriormente, o zigoto migra através da camada única de células do estômago do mosquito, posicionando-se entre esta e sua membrana basal. Deste modo, por esporogonia, resultam centenas de formas infectantes (esporozoitas) que migram para as glândulas salivares do inseto, as quais poderão, no momento da picada, ser inoculadas no ser humano.

Ciclo de vida do parasita no homem: Ao picar um animal ou o homem os mosquitos, de um modo geral, injetam uma pequena quantidade de saliva que serve basicamente como um anticoagulante. É nesta saliva que, caso o mosquito esteja infectado, podem se encontrar os esporozoítas. Após a inoculação das formas infectantes, pela picada de um mosquito contaminado, passa-se um breve período de cerca de 30 minutos em que os esporozoitas circulam livres pelo sangue. Neste curto período alguns deles são fagocitados, porém, vários deles podem alcançar o fígado e, no interior das células hepáticas, os plasmódios passam por uma primeira divisão assexuada (esquizogonia tecidual). Decorridos alguns dias, tendo sido produzidos alguns milhares de novos parasitas, a célula do fígado se rompe e os plasmódios tem acesso ao sangue onde invadem os glóbulos vermelhos. Novamente, se multiplicam de forma assexuada (esquizogonia eritrocítica), em ciclos variáveis (de 24 a 72 horas), cada parasita produzindo de 8 a 32 novos exemplares, em média e de acordo com a espécie envolvida. Depois de alguns ciclos ( 3 ou 4) surgem os sintomas da doença. Este intervalo que vai desde a picada infectante até o início dos sintomas é chamado

Período de Incubação: e dura em média 15 dias. Uma situação diferente pode ocorrer nos casos de P.vivax e P.ovale . Trata-se da possibilidade de que alguns dos esporozoítas inoculados pela picada do anofelino não sigam a evolução normal do período de incubação. Estes esporozoítas atingem o interior do hepatócito, porém permanecem em estado de latência por períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos. Por esta característica recebem o nome de hipnozoítas. Nestes casos, que recebem a denominação de recaídas, a pessoa infectada volta a apresentar a doença por uma ou mais vezes após o tratamento inicial, mesmo que não tenha freqüentado áreas com transmissão, devido a reativação dos hipnozoítas. Os mecanismos envolvidos no desencadeamento desta reativação ainda não foram esclarecidos.

Transmissor: Também conhecido como pernilongo, carapanã e mosquito-prego, o inseto transmissor da malária é um culicídeo do gênero Anopheles, dos sub-gêneros: Anopheles, Cellia, Nyssorhyncus e Kerteszia Existem cerca de 400 espécies de mosquitos do gênero Anopheles no mundo, mas somente em torno de 60 delas são vetoras sob condições naturais e, destas, trinta apresentam importância epidemiológica. No Brasil, as espécies mais importantes na transmissão da doença são:
Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi - Root,1926
Anopheles (Nyssorhynchus) albitarsis - Lynch Arribalzaga, 1878
Anopheles (Nyssorhynchus) deaneorum - Rosa-Freitas, 1989
Anopheles (Nyssorhynchus) aquasalis - Curry, 1932
Anopheles (Kerteszia) cruzii - Dyar&Knab, 1908
Anopheles (Kerteszia) bellator - Dyar&Knab, 1908
É importante ter sempre em mente que outras espécies de anofelinos podem apresentar importância local e/ou transitória, mesmo na absoluta ausência das acima apontadas.

Ciclo de vida do vetor: As fêmeas das diversas espécies de anofelino colocam seus ovos em coleções hídricas as mais distintas, na dependência do criadouro que se mostra mais adequado para a espécie a que pertencem. Estes criadouros podem ser grandes lagos ou lagoas, remansos de rios e córregos, represas artificiais, valas de irrigação, alagados, manguezais, pântanos e até mesmo plantas da família das Bromeliáceas, conhecidas como bromélias, gravatá, caraguatá, etc...
Entretanto, todos eles têm algo em comum, qual seja, o baixo teor de matéria orgânica presente, o que permite dizer que águas poluídas, especialmente em áreas urbanizadas, raramente poderão servir para a reprodução destes insetos. A fêmea fecundada coloca seus ovos em um destes criadouros. São ovos isolados, medindo cerca de 0,5 milímetro de comprimento e dotados de flutuadores nas laterais que permitem que permaneçam na superfície da água.
Dos ovos surgirão as larvas, que se transformam em pupas, que por sua vez dão origem aos adultos. A duração deste desenvolvimento de ovo a adulto varia de 7 a 20 dias, na dependência da temperatura. As fêmeas são fecundadas uma só vez em momento próximo à sua saída do meio aquático ( no final da evolução da pupa), mas podem permanecer colocando ovos férteis, a cada dois a quatro dias, durante toda a sua vida, que é de cerca de 30 dias. Este tempo de vida pode variar muito conforme fatores tais como temperatura e umidade do ar, principalmente. Por outro lado, o anofelino macho vive por um tempo bem menor que as fêmeas e, não raro, por uns poucos dias. De grande importância é lembrar que, ao nascer, as fêmeas de mosquitos são incapazes de transmitir qualquer doença. Isto somente ocorrerá se após alguns dias, ao alimentar-se com sangue de algum animal ou de um ser humano, estas fêmeas ingerirem também formas viáveis de parasitas, como é a situação aqui apresentada com o anofelino e o plasmódio.

Modos de transmissão da malária

Transmissão natural - é aquela em que o plasmódio chega ao ser humano por meio da picada de uma fêmea de anofelinos infectada, ou seja, portadora de formas infectantes (esporozoítas) na sua glândula salivar
Transmissão induzida - é como se denomina qualquer outro modo de transmissão que não a natural. São exemplos: transfusão de sangue; uso compartilhado de agulhas e/ou seringas contaminados; malária adquirida no momento do parto(congênita) e acidentes de trabalho em pessoal de laboratório ou hospital.

Período de transmissibilidade: Cerca de 8 a 16 dias depois de se alimentar com o sangue de uma pessoa com malária portando gametócitos do plasmódio, a fêmea do anofelino poderá passar a transmitir a doença para outras pessoas através de sua picada a cada novo repasto sangüíneo, o que ocorre a cada dois ou três dias. Também, há a possibilidade de continuar transmitindo a doença por toda sua vida, que é de cerca de 30 dias.

Período de incubação: Conforme apontado anteriormente, é o espaço de tempo que vai da picada do mosquito infectado até o aparecimento do primeiro sintoma e apresenta uma duração de, em média, 15 dias, na maioria dos casos. Períodos muito mais curtos ou muito mais longos constituem eventos pouco comuns. 3.

Suscetibilidade e imunidade: A princípio, todo ser humano é suscetível à malária, mesmo aqueles que já a contraíram por diversas vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita nunca chega a conferir proteção total. Em situações em que o indivíduo já apresentou dezenas de episódios da doença, o que é bastante comum acontecer na África, p.ex., poderá ser observado um abrandamento dos sintomas. Há casos em que características individuais podem levar a uma resistência natural à doença. São exemplos: a ausência de antígeno Duffy nos glóbulos vermelhos, que os tornaria refratários à invasão pelo P.vivax ; hemoglobinopatias (HbS) em que a invasão pelo P.falciparum é bastante reduzida ; enzimopatias, como a deficiência em glicose-6-fosfato desidrogenase, em que os parasitas não apresentariam um bom desenvolvimento no interior das hemácias. Nota-se que todas representam formas de proteção apenas parcial, mas suficientes para evitar quadros mais graves.

4. ASPECTOS CLÍNICOS

O conjunto de sintomas e sinais conhecido como acesso malárico, caracteriza-se por intenso calafrio seguido de elevação rápida da temperatura corpórea , acompanhada de náuseas e/ou vômitos, dor de cabeça, dores musculares e abdominais. À medida que a temperatura começa a baixar, o doente apresenta intensa sudorese. Este acesso, que pode durar vários minutos ou horas, se repete com intervalos diferentes, de acordo com a espécie do plasmódio, ou seja:

- P.vivax e P.ovale - acessos em dias alternados, 48 em 48 horas
- P. malariae - os acessos se repetem cada 72 horas
- P. falciparum - com intervalos de 36 a 48 horas, por vezes com febre ininterrupta.

Anemia, falta de apetite, aumento do tamanho do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia), fraqueza e distúrbios gastrointestinais também podem estar presentes. Apesar deste quadro preocupante, a malária quando causada pelo P.vivax, P.ovale e P.malariae não é entendida como causa direta de eventuais mortes. Diametralmente oposta pode ser a evolução de uma infecção por Plasmodium falciparum que, se não diagnosticada precocemente e tratada adequadamente, pode produzir quadros extremamente graves. A anemia pode ser muito intensa, a função renal pode ser comprometida ou mesmo falir totalmente, a função respiratória pode apresentar serias deficiências, quadros neurológicos como confusão mental e coma igualmente podem ser verificados. Enfim, como uma doença que provoca grande distúrbio sistêmico, a morte pode ser o desenlace em cerca de 1 a 2% dos casos detectados.

5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Pela sintomatologia típica da doença, podendo estar associada a presença de anemia e hepatoesplenomegalia . Laboratorial: exame parasitológico de sangue (gota-espessa), métodos imunocromatográficos (teste em fita: ParaSight™-F, OptiMal®), de biologia molecular (PCR) e sorológicos (imunofluorescência indireta, elisa, etc...).

6. TRATAMENTO

A malária quando detectada correta e precocemente é uma doença de tratamento bastante simples. Para cada espécie do plasmódio é utilizado medicamento ou associações de medicamentos específicos em dosagens adequadas à situação particular de cada doente. Quando há retardo no diagnóstico, em especial em um caso de infecção por Plasmodium falciparum, graves complicações podem surgir, culminando com o óbito do doente. Para a classe médica do Estado de São Paulo, encontra-se disponível o Manual de Terapêutica de Malária - Sucen, 1998.

7. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Atividade de grande importância, é realizada após o diagnóstico do caso e é baseada na tomada de informações do paciente para que seja possível identificar o local provável de infecção, bem como avaliar a possibilidade de tratar-se de um caso em que a infecção não foi adquirida pela forma natural de transmissão. Caso haja a indicação de tratar-se de um caso autóctone, i.e., com transmissão natural ocorrida no Estado de São Paulo, o controle do foco é competência da SUCEN, que realiza:

a) o reconhecimento e delimitação da área de foco;
b) pesquisas entomológicas para identificar a espécie de anofelino envolvida;
c) busca ativa de casos, com coleta de sangue, para exame laboratorial, daquelas pessoas que estejam com sintomas da doença.

O uso de inseticidas é avaliado e depende sempre da espécie de vetor, da espécie de plasmódio e do número de casos registrados. Isto tem possibilitado a aplicação racional destas substâncias, que nos últimos anos foram utilizadas em poucas oportunidades.

8. PREVENÇÃO

Apesar de vários estudos, que vêm sendo feitos há muitos anos, ainda hoje NÃO EXISTE uma vacina que confira proteção satisfatória contra a malária. É comum confundir a vacina contra a febre amarela (anti-amarílica) como se fosse contra a malária (anti-malárica), porém somente a primeira existe, é eficaz e fundamental tomá-la quando se viaja para áreas onde existe o risco de adquirir a febre amarela, as quais, de modo geral coincidem com as áreas malarígenas.
Para se obter algum grau de proteção contra a malária , restam, portanto, medidas de ordem pessoal, ou seja, a utilização de repelentes químicos, mosquiteiros sobre as camas ou redes de dormir, telas nas janelas e portas das habitações e evitar a permanência ao ar livre nos horários em que os mosquitos se apresentam em maior quantidade, como o amanhecer (crepúsculo matutino) e o anoitecer (crepúsculo vespertino).
Neste sentido, a educação em saúde tem-se utilizado de várias estratégias para o envolvimento da população leiga e profissionais da área de saúde, informando sobre a doença (modo de transmissão, quadro clínico, tratamento, etc.),sobre o vetor(seus hábitos, criadouros ) e sobre as medidas de prevenção e controle.
É comum ouvir que a Organização Mundial da Saúde e o C.D.C. dos Estados Unidos recomendam a utilização de "tabletes" para evitar a malária. Apesar de tratar-se de informação verdadeira, é preciso ter em conta que tais tabletes são os mesmos medicamentos antimaláricos utilizados para o tratamento da doença, aplicados em doses menores do que a do tratamento e, normalmente, em intervalos semanais.
É importante destacar que em algumas oportunidades os medicamentos profiláticos não conseguem evitar que a infecção se instale, mas podem levar a uma falsa idéia de segurança, aumentando a chance de exposição aos vetores e, ainda, dificultar a hipótese diagnóstica de malária quando surgirem os sintomas. Como todo e qualquer medicamento, estes não são totalmente isentos de efeitos colaterais que numa situação terapêutica podem ser admitidos, uma vez que o benefício deles advindo é muito maior do que os incômodos porventura provocados pelo seu uso.
Muitas são as variáveis que devem ser avaliadas, entre elas, o tempo de permanência na área malarígena, tipo de habitação a ser ocupada no local, recursos médicos na área, existência na região de outras doenças que possam apresentar sintomas semelhantes à malária.
Enfim, a informação sobre os vários aspectos que possivelmente o viajante poderá encontrar, que pode se constituir na melhor prevenção não só contra a malária como contra outras doenças. Desta forma, a decisão pelo uso de tais medicamentos como profiláticos deve ser tomada pela pessoa que irá se expor à doença, com a orientação do seu médico de confiança.

9 - TESES E PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS
- Dissertações e teses
- Publicações em periódicos

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