Febre Maculosa - profissionais da saúde

Definição: a febre maculosa é uma doença febril aguda, de gravidade variável, causada por bactéria e transmitida por carrapatos infectados.

Agente etiológico: a doença é causada por uma bactéria intracelular obrigatória Rickettisia rickettsii, que sobrevive brevemente fora do hospedeiro. Os humanos são hospedeiros acidentais, não colaborando com a propagação do organismo.

Vetores e reservatórios: os vetores são carrapatos da espécie Amblyomma cajennense. Também são chamados de "carrapato estrela", "carrapato de cavalo" ou "rodoleiro", as larvas por "carrapatinhos" ou "micuins" e as ninfas por "vermelhinhos". São hematófagos obrigatórios, necessitando de repastos em três hospedeiros para completar seu ciclo de vida. O homem é intensamente atacado nas fases de larvas e ninfas.

Aspectos biológicos referentes a seus transmissores (ciclo evolutivo): as fêmeas após fecundadas e ingurgitadas desprendem-se do hospedeiro, caindo no solo para realizar postura única em torno de 5.000 a 8.000 ovos antes de morrer. Após o período de incubação - 30 dias à temperatura de 25ºC - ocorre a eclosão dos ovos e nascimento das ninfas hexápodes, ou seja, as larvas. Elas sobem pelas gramíneas e arbustos e aí esperam a passagem dos hospedeiros. Após sugar o sangue do hospedeiro por um período que varia de 3 a 6 dias, desprendem-se deste e no solo ocorre a ecdise - 18 a 26 dias -, transformando-se no estágio seguinte que é a ninfa octópode. As ninfas fixam-se em um novo hospedeiro e em 6 dias ingurgitam-se de sangue e, no solo, sofrem nova ecdise, o que leva mais 23 a 25 dias, transformando-se no carrapato adulto.

Carrapato transmissor de febre maculosa (Amblyomma cajennense - macho).
A: vista superior. B: vista inferior.

O Amblyomma cajennense completa uma geração por ano, mostrando os três estágios parasitários marcadamente distribuídos ao longo do ano. As ninfas hexápodes ocorrem basicamente entre os meses de março a julho e sobrevivem até 6 meses sem se alimentar. As ninfas octópodes (que sobrevivem até um ano sem se alimentar), entre os meses de julho a novembro e os adultos (que sobrevivem até dois anos), entre os meses de novembro a março. Os carrapatos Amblyomma cajennense são responsáveis pela manutenção da R. rickettsii na natureza, pois ocorre transmissão transovariana e transestadial. Esta característica biológica permite ao carrapato permanecer infectado durante toda a sua vida e também por muitas gerações após uma infecção primária.

Hospedeiros: podem ser encontrados em todas as fases em aves domésticas (galinhas, perus), aves silvestres (seriemas), mamíferos (cavalo, boi, carneiro, cabra, cão, porco, veado, capivara, cachorro do mato, coelho, cotia, coati, tatu, tamanduá) e animais de sangue frio (ofídeos).

Reservatórios: a infecção se mantém pela passagem transovárica e transestadial nos carrapatos. Diversos roedores e outros animais ajudam a manter o ciclo da doença.

Transmissão: ocorre pela picada de carrapato infectado. Para que a bactéria R. rickettsii se reative e possa ocorrer a infecção no homem, é preciso que o carrapato fique aderido por algum tempo - de 4 a 6 horas. Pode também ocorrer contaminação através de lesões na pele, pelo esmagamento do carrapato.

Susceptibilidade e imunidade: a susceptibilidade é geral e a imunidade provavelmente é duradoura.

Período de incubação: o homem, após receber a picada infectante, leva de 2 a 14 dias (em média, 7 dias), para apresentar os primeiros sintomas.

Período de transmissibilidade: não se transmite diretamente de uma pessoa para outra. O carrapato permanece infectante por toda sua vida, que dura, aproximadamente, 18 meses. E a maior incidência da doença é durante a primavera e o verão.

A doença tem um começo súbito com febre de moderada a alta que dura geralmente de 2 a 3 semanas e é acompanhada de cefaléia, calafrios, congestão das conjuntivas. Ao terceiro ou quarto dia pode se apresentar exantema maculopapular, róseo, nas extremidades, em torno do punho e tornozelo, de onde se irradia para o tronco, face, pescoço, palmas e solas. São freqüentes petéquias e hemorragias. A doença pode também cursar assintomática ou com sintomas frustros. Alguns casos evoluem gravemente, ocorrendo necrose nas áreas de sufusões hemorrágicas, em decorrência de vasculite generalizada. Alguns problemas como torpor, agitação psicomotora, sinais meníngeos são freqüentes. A face é congesta e infiltrada, com edema peripalpebral e infecção conjuntival. O edema aparece também nas pernas, que se apresentam brilhantes. Outros sintomas comuns são tosse, hipotensão arterial e hipercitose liquórica. E observa-se hepatoesplenomegalia pouco acentuada. A letalidade é aproximadamente de 20% na ausência de uma terapia específica. A morte é pouco comum quando se aplica o tratamento precocemente.

Laboratorial: os exames laboratoriais a serem feitos são o sorológico (para detectar a presença de anticorpos) e o de cultura (para isolar o agente etiológico).

Tratamento: as drogas empregadas são o cloranfenicol ou tetraciclinas. Além dos antimicrobianos, são indispensáveis os cuidados médicos e de enfermagem dirigidos para as possíveis complicações, mormente as renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas.

A febre maculosa brasileira é também chamada febre maculosa de São Paulo. A primeira descrição clínica da doença foi feita em 1899, com um caso ocorrido na região montanhosa do Noroeste dos EUA. Assim, deram-lhe a denominação de Febre Maculosa das Montanhas Rochosas. A partir da década de 1930, a doença passou a ser identificada focalmente em diversos países como o Canadá, México, Panamá, Colômbia e Brasil. No Brasil, foi reconhecida pela primeira vez no Estado de São Paulo, em 1929. A partir daí foram diagnosticados casos nos estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais. Em São Paulo, até a década de 1980, os casos diagnosticados eram provenientes de municípios da área metropolitana, tais como Mogi das Cruzes, Diadema e Santo André.
Na segunda metade dos anos 1980, foram diagnosticados casos da febre no município de Pedreira. A partir de então, novos casos foram detectados nos municípios de Jaguariúna e Campinas. Em 1996, elaborou-se um programa de vigilância da febre maculosa nas regiões de Campinas e de São João da Boa Vista (onde estão situados os municípios acima), com o objetivo de controlar sua transmissão. A doença foi declarada de notificação compulsória nessas regiões. As medidas de controle mais importantes estão na área de educação em saúde. Como o controle do carrapato não é facilmente exeqüível, é fundamental que a população seja alertada para evitar as áreas onde ele é encontrado e é preciso retirá-lo o mais rápido possível ao ser parasitado. Ao lado disso, deve-se procurar prontamente um serviço médico caso apresente sintomas, dias após haver sido parasitado.
No que diz respeito aos profissionais de saúde, principalmente aos médicos, a suspeita diagnóstica e o tratamento precoce são a única maneira de se evitar óbitos pela doença.

1. INTRODUÇÃO

Carrapatos são artrópodes ectoparasitas, da classe Aracnoidea, de distribuição mundial, parasitando vertebrados terrestres, anfíbios, répteis, aves e mamíferos.
Podem permanecer fixados à pele do hospedeiro por dias ou semanas, secretando uma saliva que impede a coagulação sangüínea e as reações de defesa do organismo no local de fixação. A saliva possui substâncias vasoativas, que induzem a vasodilatação local, facilitando a ingestão de sangue.
Os carrapatos alimentam-se principalmente de sangue (hematofagia), mas também de linfa e restos tissulares presentes na pele do hospedeiro. Isto se dá pela alta especialização destes artrópodes ao parasitismo por possuirem peças bucais adaptadas que perfuram e penetram na pele, a fim de obter o alimento. Dadas as particularidades de seus hábitos alimentares, constituem hoje o segundo grupo em importância de vetores de doenças infecciosas para animais e humanos (QUADRO 1). Entre os microrganismos, transmitidos incluem-se vírus, bactérias, protozoários e helmintos. A transmissão de patógenos do carrapato para o hospedeiro se dá basicamente através da saliva, que exerce fundamental importância no local de inoculação, minimizando as reações imunológicas do hospedeiro.(QUADRO 1). Entre os microrganismos, transmitidos incluem-se vírus, bactérias, protozoários e helmintos.
A transmissão de patógenos do carrapato para o hospedeiro se dá basicamente através da saliva, que exerce fundamental importância no local de inoculação, minimizando as reações imunológicas do hospedeiro.

QUADRO 1. Principais doenças causadas por patógenos transmitidos por carrapatos ao homem no Mundo e no Brasil.

Grupo de patógeno transmitido	Principais doenças causadas	Gênero de Patógeno	Ocorrência no Brasil
Arbovírus	Encefalites Febres hemorrágicas	Flavivirus Nairovirus	Desconhecida Desconhecida
Bactérias	Febres maculosas Erliquioses Doença de Lyme Febres recorrentes	Rickettsia Ehrlichia Borrelia Borrelia	Confirmada Suspeita* Confirmada Suspeita*
Protozoários	Babesioses	Babesia	Desconhecida

* Baseado em inquéritos sorológicos, com resultados positivos (Yoshinari et al., 1997).
** Silva, L.J., 2002 – Comunicação pessoal.
*** Baseado em isolamento da espécie Borrelia brasiliense do carrapato Ornithodoros brasiliensis proveniente do Rio Grande do Sul (Davis 1952).
Fonte: Hoogstraal, 1985

A importância dos carrapatos como transmissores da doença foi inicialmente reconhecida nas ciências veterinárias. Em 1886, Theobald Smith descreveu a então denominada Texas Cattle Fever, hoje conhecida como babesiose. Alguns anos depois, em 1889 e 1890, o próprio Smith e Frederick Kilborne, demonstraram a transmissão da doença por carrapatos. No início do século 20, os estudos de Ricketts nos EUA demonstraram a transmissão por carrapatos da febre maculosa das Montanhas Rochosas, uma riquetsiose. Mais tarde, a encefalite transmitida por carrapatos, uma infecção por flavivírus, foi reconhecida como um problema de saúde pública da Europa Central à Sibéria. Em 1929, Piza e Gomes descrevem o tifo exantemático paulista, hoje conhecida como febre maculosa brasileira, uma riquetsiose.

Além de atuar como vetores de doenças, os carrapatos podem exercer por si só diversos efeitos deletérios no organismo do hospedeiro, que vão desde a anemia ocasionada por uma infestação maciça, à inoculação de toxinas neurotrópicas que causam paralisia ascendente, eventualmente fatal. Obviamente, tais efeitos variam conforme a espécie de carrapato e a área geográfica.

Cerca de 90% das espécies de carrapatos parasitam exclusivamente animais silvestres. As demais podem ser encontradas parasitando os animais domésticos e humanos. Grandes partes das pesquisas têm sido dirigidas a carrapatos de maior importância econômica. Por outro lado, o conhecimento das espécies parasitas de animais silvestres torna-se relevante, já que muitas delas participam diretamente na manutenção enzoótica de patógenos na natureza. Além disso, a história mostra que algumas destas espécies, antes confinadas ao ambiente silvestre, são vetoras de zoonoses emergentes.

São conhecidas cerca de 825 espécies de carrapatos no mundo, divididas em três famílias: Ixodidae (625 espécies), Argasidae (195 espécies) e Nuttallielidae (uma espécie) (Keirans, 1992). No Brasil, foram identificadas 55 espécies, divididas em seis gêneros da família Ixodidae e quatro gêneros da família Argasidae (QUADRO 2) (Aragão e Fonseca, 1961; Guimarães et al., 2001).

QUADRO 2. Número de espécies conhecidas de carrapatos, segundo as famílias e gêneros da fauna brasileira.

FAMÍLIAS	GÊNEROS	Nº de Espécies
Argasidae	Argas Ornithodoros Antricola Otobius	1 5 1 1
Ixodidae	Ixodes Amblyomma Haemaphysalis Anocentor Rhipicephalus Boophilus	8 33 3 1 1 1

Nesta família, o gênero Argas está relacionado com aves domésticas, estando presente em galinheiros de “fundo de quintal”. O gênero Antricola e algumas espécies de Ornithodoros estão relacionados exclusivamente com morcegos. Outras espécies do gênero Ornithodoros estão relacionadas com aves e mamíferos, podendo parasitar humanos. Os Argasídeos geralmente habitam ambientes bastante restritos, tais como tocas, cavernas, ninhos, troncos de árvores, e até mesmo habitações. Algumas espécies de Ornithodoros têm sido encontradas parasitando humanos dentro de domicílios. Nestes locais, os carrapatos saem de seus esconderijos no chão ou no forro do telhado durante a noite, caminham em direção a pessoas adormecidas, determinando uma picada muito dolorosa. A presença deste carrapato em habitações humanas está associada à presença de morcegos ou roedores que, como hospedeiros primários, mantêm a população de carrapatos nestes locais.

Carrapatos do gênero Ornithodoros são vetores de borrélias causadoras de febres recorrentes em diferentes partes do mundo. No Brasil, a espécie Ornithodoros brasiliensis é incriminada como vetor de Borrelia brasiliensis, cujo potencial de infecção humana é desconhecido (Davis, 1952). Outras espécies de Ornithodoros são incriminadas como potenciais vetores e reservatórios de Rickettsia rickettsii, agente causador da febre maculosa em humanos nas Américas (Davis, 1943). Algumas espécies de vírus, agentes de doenças humanas, já foram isoladas de diferentes espécies de Ornithodoros (Hoogstraal, 1985).

Esta família engloba a maioria das espécies de carrapatos do Brasil, dentre eles, os de maior importância médico-veterinária. Os gêneros Boophilus, Anocentor e Rhipicephalus, cada um representado por uma única espécie, são os principais carrapatos encontrados em bovinos, eqüinos e cães, respectivamente. Nenhum deles assume importância como parasita de humanos, embora sejam de grande importância em veterinária. As espécies dos gêneros Ixodes e Haemaphysalis estão restritas a aves e mamíferos silvestres, não havendo registros de parasitismo humano no Brasil. O gênero Amblyomma, o mais numeroso do Brasil (33 espécies), é o de maior importância médica, já que inclui as principais espécies que parasitam humanos neste país. Dentre elas, destacam-se Amblyomma cajennense, A. aureolatum e A. cooperi, que estão incriminadas na manutenção enzoótica e na transmissão da febre maculosa para humanos (Fonseca, 1935; Dias & Martins, 1939; Lima et al., 1995; Lemos et al., 1996). Na região Amazônica, outras espécies assumem maior importância no parasitismo humano, tais como A. ovale, A. oblongoguttatum e A. scalpturatum (Labruna et al. 2002a)

Todos os carrapatos da família Ixodidae passam por quatro estágios em seus ciclos de vida: ovo, larva, ninfa e adulto. Espécies da família Argasidae se diferenciam por apresentarem de dois a oito estágios ninfais, ao passo que espécies da família Ixodidae apresentam apenas um estágio ninfal. A exceção dos ovos, todos os estágios precisam parasitar um hospedeiro para dar seqüência ao ciclo. Dada a maior importância médico-veterinária da família Ixodidae no Brasil, as informações biológicas descritas a seguir são características desta família.

As mudas dos estágios de larva para ninfa e de ninfa para adulto, para os gêneros Boophilus e Anocentor, se realizam sobre a pele do próprio hospedeiro. Estas espécies de carrapatos são classificadas como monoxenos ou carrapatos de um único hospedeiro (Figura 3). Para as demais espécies de carrapatos do Brasil, as mudas ocorrem após o desprendimento da larva ou ninfa ingurgitada do hospedeiro. Estas espécies, que realizam as mudas fora do hospedeiro são classificadas de trioxenos ou carrapatos de três hospedeiros (Figura 4).

hospedeiro, pois uma vez que sobem neste, na fase de larva, irão desprender e cair ao solo somente na fase de fêmea ingurgitada. É o caso do carrapato-dos-bovinos (Boophilus microplus), e o carrapato-da-orelha-dos-eqüinos, (Anocentor nitens). Uma vez eclodida no ambiente, a larva sobreviverá apenas com as reservas energéticas provenientes do ovo. Este é, portanto, o principal estágio de resistência no ambiente. Larvas de B. microplus e A. nitens sobrevivem apenas poucos meses no ambiente, às vezes menos que 60 dias nos meses mais quentes do ano.

parasitária, ou seja, um para a larva, um para a ninfa e outro para o estágio adulto. De modo geral, os estágios de larva e ninfa são os que apresentam menor especificidade parasitária, podendo parasitar diferentes espécies, desde aves até mamíferos de diferentes tamanhos. Já o estágio adulto apresenta maior especificidade parasitária, restrita a apenas algumas espécies. Tal comportamento faz dos carrapatos trioxenos os de maior importância na transmissão de patógenos na natureza, pois o fato de parasitarem diferentes espécies de vertebrados facilita o intercâmbio de agentes causadores de doenças entre os hospedeiros.

Dada sua importância na transmissão de doenças, ressaltam-se a seguir as características biológicas do Amblyomma cajennense descritas por Flechtmann (1985) e Guimarães et al. (2001).
As fêmeas depois de fecundadas e ingurgitadas (teleóginas) desprendem-se do hospedeiro e caem na vegetação do solo, onde cerca de 12 dias depois, inicia-se o período de oviposição (Figura 2). Neste período uma única fêmea ovipõe em torno de 5 mil ovos, ao longo de 25 dias, finalizando com sua morte. Após o período de incubação (30 dias em média à temperatura de 25ºC) ocorre a eclosão dos ovos e o nascimento das larvas (hexápodes) com aproximadamente 95% de larvas viáveis.
As larvas sobem e descem a vegetação, conforme variações ambientais, até o encontro do primeiro hospedeiro, onde realizam o repasto de linfa, sangue e/ou tecidos digeridos, por 3 a 6 dias; em seguida desprendem-se do hospedeiro e buscam abrigo no solo onde, num período de18 a 26 dias, ocorre a ecdise transformando-se no estágio seguinte (ninfa).
As ninfas (octópodes) fixam-se em um novo hospedeiro e durante 5 a 7 dias ingurgitam-se de sangue. Assim como no estágio larval, as ninfas encontram abrigo no solo e sofrem nova ecdise após 23 a 25 dias, transformando-se nos carrapatos adultos que dentro de 7 dias já estão aptos para parasitar novos hospedeiros.

(A)	(B)
Figura 5: Amblyomma cajennense macho (A) e fêmea (B),adaptado de Aragão & Fonseca, 1961.

Uma vez no hospedeiro os carrapatos machos e fêmeas (Figura 5) fazem o repasto tissular e sanguíneo, ocorrendo o acasalamento. A fêmea fertilizada inicia o ingurgitamento que termina em 10 dias aproximadamente. A partir de então a fêmea solta-se da pele do hospedeiro, vai ao solo e dá início a uma nova geração. O Amblyomma cajennense completa uma geração por ano, mostrando os três estágios parasitários marcadamente distribuídos ao longo do ano (Figura 6).

Figura 6: Ciclo biológico do Amblyomma cajennense (adaptado de Pereira e Labruna, 1998).

O Amblyomma cajennense é responsável pela manutenção da R.rickettsii na natureza, pois ocorre transmissão transovariana e transestadial. Esta característica biológica permite ao carrapato permanecer infectado durante toda a sua vida e também por muitas gerações após uma infecção primária. Portanto além de vetores, os carrapatos são verdadeiros reservatórios da riquétsia natureza, uma vez que todas as fases evolutivas, no ambiente, são capazes de permanecer infectadas meses ou anos à espera do hospedeiro, garantindo um foco endêmico prolongado.

Doença de Lyme é uma enfermidade infecciosa causada por espiroquetas da espécie Borrelia burgdoferi (sensu lato), veiculadas por carrapatos do gênero Ixodes (Guimarães et al., 2001). Sensu lato significa que há variações genéticas da espécie conforme a região considerada. A doença de Lyme propriamente dita não foi encontrada no Brasil ou mesmo no hemisfério sul, mas muito indiscutivelmente manifestações clínicas, muito semelhantes, causadas por outras borrélias devam ser mais comuns do que se tem identificado até o presente. Os casos descritos no Brasil como doença de Lyme tiveram diagnóstico clínico e sorológico apenas, sendo considerados como Lyme-símile (Silva, 2002 comunicação pessoal).

Este carrapato está presente desde o sul dos Estados Unidos ao norte da Argentina, incluindo algumas ilhas do Caribe (Figura 7). No Brasil, é encontrado com abundância em todos os estados das regiões sudeste e centro oeste, porém com distribuição limitada nas demais regiões (Figura 8). É a principal espécie de carrapato que parasita seres humanos no centro-sul brasileiro e é considerado o principal vetor da febre maculosa brasileira. Seus ataques a humanos, muitas vezes em massa, são

Figura 8: Distribuição do Amblyomma cajennense segundo unidades federativas do Brasil

respondidos com reações de hipersensibilidade imediata ou retardada a antígenos específicos presentes na saliva do carrapato, podendo causar intenso prurido, que persiste por vários dias no local de fixação. Infecções bacterianas secundárias podem ocorrer em função da deposição de bactérias nas feridas, durante ao ato de coçar intensamente (Aragão e Fonseca, 1953a).

Figura 9a: Dinâmica sazonal do carrapato Amblyomma cajennense no Sudeste do Brasil (adaptado de Labruna, 2000).

Figura 9b: Dinâmica sazonal de Amblyomma cooperi e Amblyomma cajennense, na região de Campinas (Souza et al., 2002)

Nas áreas rurais da região Sudeste, os eqüinos são os principais hospedeiros para todos os estágios do A. cajennense, muito embora diversas espécies de mamíferos e aves silvestres possam ter participação efetiva. Esta maior importância dos eqüinos pode ser avaliada pela grande capacidade de albergar altas infestações. Em condições naturais, um único eqüino pode se apresentar parasitado por mais de 50 mil larvas, ou mais de 12 mil ninfas, ou mais de 2 mil adultos de A. cajennense, sem que sua vida esteja em risco (Labruna, 2000). Por outro lado, os animais silvestres, especialmente os de pequeno e médio porte, dificilmente estarão albergando uma carga tão alta de carrapatos, ou se estiverem, suas vidas muito provavelmente estarão em risco. Além disso, os eqüinos, por serem animais domésticos, são criados em áreas cercadas, com altas densidades de animais. Tal fato é extremamente favorável às larvas recém-eclodidas ou ninfas e adultos recém-mudados, que se encontram no ambiente à espera da passagem de um hospedeiro. Como regra geral, pode-se dizer que quanto maior a densidade populacional de hospedeiros, maior será a população de carrapatos. Por esta razão, nos ambientes silvestres, com o mínimo de intervenção humana, as populações de carrapatos tendem a ser mais baixas, já que a densidade de hospedeiros (entendida aqui como oferta de alimento para os carrapatos) vai ser significativamente menor.

Embora o A. cajennense tenha uma baixa especificidade parasitária, para que uma população esteja estabelecida numa área, há dois pontos críticos a serem considerados:

2- Condições ambientais favoráveis às fases de vida livre (não parasitárias) do carrapato.

Em termos práticos, um hospedeiro primário é o vertebrado, sem o qual, uma determinada população de carrapato não é capaz de se estabelecer numa determinada localidade. Para o A. cajennense, os hospedeiros primários são os eqüinos, as antas e as capivaras. Numa área onde uma população de A. cajennense está estabelecida, pelo menos uma destas três espécies de hospedeiros deverá estar presente. Uma vez que a população de carrapatos cresce, ela passa a parasitar outros hospedeiros, chamados secundários. Na literatura há diversos relatos do parasitismo por A. cajennense em dezenas de espécies de hospedeiros mamíferos e aves. Como regra geral, quanto maior a população de A. cajennense numa determinada área, maior a chance de encontrá-lo parasitando outras espécies de hospedeiros, humanos inclusive. De fato, a ocorrência de infestação humana por A. cajennense está associada a altas infestações por este carrapato em seus hospedeiros primários (eqüinos, antas e capivaras) (Labruna et al., 2001). Na região de Campinas, em levantamento das espécies, o A cooperi apareceu em freqüência significativa similar ao A. cajenennse. Nessas áreas não ocorre presença de eqüinos, sendo as capivaras os hospedeiros primários predominantes para A. cajennense (Souza et al., 2002).

Em algumas áreas, mesmo na abundância de hospedeiros primários para A. cajennense, este pode não se estabelecer em função de condições ambientais, que não propiciem um microclima adequado para as fases de vida livre do carrapato. Estas condições são dependentes principalmente da latitude (baixas temperaturas ao sul do estado do Paraná limitam o estabelecimento deste carrapato) e do tipo de cobertura vegetal, que vai influir diretamente no microclima do solo. Tanto a presença como a abundância de populações de A. cajennense estão fortemente associadas à presença de áreas com média a densa cobertura vegetal, tais como pastos “sujos”, capoeiras e matas (Figura 10). Na região de Campinas, a mata ciliar (Figura 11) apresenta- se como um ecossistema importante no estabelecimento de populações de A.cajennense e de destaque na epidemiologia da febre maculosa, já que essas áreas são o principal refúgio de grandes populações de capivaras naquela região. Por outro lado, áreas de pastos limpos limitam o estabelecimento deste carrapato, mesmo na fartura de hospedeiros primários (Figura 12).


Figuras 10: Pastos Sujos (não uniformes, com presença de arbustos, ramos, moitas, etc.)

Figura 11: Mata ciliar da região de Campinas


Figura 12: Pastos Limpos

Esta espécie é encontrada em diversos países da América do Sul; no Brasil, especialmente em áreas de mata atlântica das regiões sul e sudeste (Figura 13). O A. aureolatum já foi incriminado como vetor da febre maculosa para humanos no Estado de São Paulo (Dias & Martins, 1939). Em dois casos registrados da doença na área rural de Mogi das Cruzes, SP, esta espécie foi a única encontrada nos animais domésticos e humanos, em grandes números (SUCEN, 1989; Fontes et al., 2000).

Figura 13: Distribuição do Amblyomma aureolatum segundo unidades federativas do Brasil

Carnívoros silvestres são os hospedeiros primários para o estágio adulto, embora os cães criados em algumas áreas rurais se comportem como hospedeiros primários. As larvas e ninfas parecem estar associadas a roedores e aves silvestres (Fonseca, 1935; Arzua, 2002), não havendo registros em carnívoros. Somente o estágio adulto tem sido encontrado parasitando humanos.

Esta espécie está presente de norte ao sul na América do Sul. No Brasil, é relatado nos estados das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (Figura 14). As capivaras são consideradas hospedeiros primários para todos os estágios parasitários de A. cooperi. Embora haja controvérsias sobre o parasitismo humano por este carrapato, sua importância médica se baseia principalmente numa possível participação no ciclo enzoótico de riquétsias na natureza, já que as capivaras são consideradas potenciais reservatórios de R. rickettsii (Vallejjo Freire, 1942a, b). Além disso, grandes populações de A. cooperi têm sido encontradas, juntamente com a espécie A. cajennense, em alguns focos de febre maculosa na região sudeste (Souza et al., 2001).

Figura 14: Distribuição do Amblyomma cooperi segundo unidades federativas do Brasil

Considerando o importante papel desempenhado pelos carrapatos como vetores e reservatórios de doenças e o desconhecimento da magnitude da febre maculosa brasileira no Estado de São Paulo, há a necessidade de se estabelecer critérios de vigilância voltados para o agente transmissor, com o objetivo de prevenir a sua transmissão, assim como de outras transmitidas por carrapatos.Dessa forma, propõe-se um sistema de vigilância passiva, através de notificação visando reconhecer, inicialmente, as áreas com altas infestações por A. cajennense e/ou A. aureolatum e, portanto de risco para febre maculosa brasileira. Esta modalidade de vigilância tem como vantagem o baixo custo e uma maior simplicidade na montagem da rede de notificação. As unidades que comporão essa rede devem ser definidas em conjunto com a vigilância epidemiológica municipal.

O desenvolvimento das ações será desencadeado a partir de dois tipos de notificação:

Recomenda-se que a população encaminhe os exemplares de carrapatos coletados às UBS ou serviços de controle de zoonoses, que por sua vez, os encaminharão aos Serviços Regionais da SUCEN (SR - SUCEN) ou ao Laboratório de Referência da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para identificação. O fluxo de notificação, mais detalhado é apresentado no QUADRO 3.

Deverá ser preenchido boletim próprio fornecido pela SUCEN (Anexo 1 “Boletim de Notificação de Infestação Humana por Carrapatos) e a amostra acondicionada conforme descrito no item 6 deste manual, devidamente etiquetada (Anexo 2 “Modelo de Etiqueta”), e encaminhada ao SR –SUCEN, que procederá a identificação.

Uma vez identificado o gênero ou espécie de carrapato duas condutas poderão existir:

As atividades educativas deverão ser realizadas para conscientização da população sobre os riscos de infestação por carrapatos, informando-os sobre as medidas preventivas para evitar a infestação por carrapatos.
Nesta área, deverão ser identificados os postos ou unidades de saúde a fim de estruturar uma rede de atendimento e notificação, com profissionais de saúde capacitados.
A intervenção na população de carrapatos através de medidas de controle químico no meio ambiente deverá ser realizada pela SUCEN somente após a avaliação do risco de transmissão de febre maculosa ou de outro agravo transmitido por carrapatos, devendo ser priorizadas as ações no meio ambiente.

QUADRO 3. Desenvolvimento de ações a partir da notificação espontânea de infestação humana por carrapatos

A notificação de caso suspeito ou confirmado de doença transmitida por carrapatos deve ser feita pela UBS ou por outro serviço de saúde ao SR – SUCEN,através do envio de cópia da ficha de investigação epidemiológica, conforme o fluxo detalhado no QUADRO 4.
O SR - SUCEN realizará a investigação no local provável de infecção, fazendo a coleta e identificação dos carrapatos lá existentes e preenchendo o boletim “Ficha de Investigação de Foco de Doença Transmitida por Carrapatos”. Da investigação podem resultar três situações:

QUADRO 4: Desenvolvimento de ações a partir da notificação de casos humanos de doenças transmitidas por carrapatos

6. MÉTODOS DE COLETA, ACONDICIONAMENTO, PRESERVAÇÃO E IDENTIFICAÇÃO DE CARRAPATOS

Os carrapatos podem ser coletados em fase parasitária, sobre os animais (fixados à pele de seus hospedeiros) ou em fase de vida livre (no meio ambiente).
Os carrapatos do meio ambiente podem ser coletados ativamente, pela sua busca na vegetação e no corpo dos capturadores, ou passivamente, através de armadilhas atrativas.

Os carrapatos fixados aos animais são coletados simplesmente retirando-os da pele do hospedeiro, através de torções leves, seguidas de movimentos de tração, com a utilização de pinça (Figuras 15a e 15b), permitindo que os carrapatos sejam retirados inteiros, evitando-se a quebra do hipostômio, imprescindível para a identificação. É contra-indicada a retirada utilizando-se calor (fósforos, por exemplo), bem como métodos que possam perfurá-los, comprimi-los ou esmagá-los evitando-se a eliminação de secreções e excreções que possam conter patógenos. Todos os carrapatos coletados de um mesmo animal devem ser armazenados num mesmo frasco. Carrapatos coletados de diferentes animais nunca devem ser misturados em um mesmo frasco. Os frascos contendo carrapatos devem ser acondicionados e identificados (vide item 6.3).

Figura 15a: Retirada de carrapato com a utilização de pinça
(www.cdc.gov/ncidod/dvrd/msf/Prevention.htm)

Figura 15b: Retirada de carrapato com a utilização de pinça
(foto cedida pelo Prof. Dr. Adivaldo Henrique Fonseca – UFRRJ)

Esta técnica consiste na utilização de uma flanela branca com dimensões de 1,50m de comprimento por 0,80m de largura, com duas hastes de ferro (vergalhão), de madeira ou canos de ferro, de 0,85m e meia polegada de diâmetro, transpassadas em presilhas feitas em cada extremidade da mesma, com o objetivo de manter a flanela aberta e o mais próximo possível da vegetação. Se necessário deve-se fixar pesos na extremidade posterior (Oliveira, 1998), com aproximadamente um quilo e meio no total, como apresentado na Figura 16.

Figura 16: Esquema da flanela preparada para captura de carrapatos.


Figura 17: Técnica do arrasto com flanela branca.

A técnica de arrasto é indicada tanto para locais com vegetação do tipo herbácea (gramíneas, leguminosas, compostas e outras forrageiras), como para áreas de confinamento de animais (pastos) ou peridomicílio (Figura 17). Deve-se percorrer toda a extensão da área, andando lentamente e parando a cada 10 metros, para verificação e coleta de indivíduos capturados sobre a face da flanela que é arrastada em contato com a vegetação. Em áreas de pastagens, a flanela deve ser arrastada seguindo a rota esquematizada na figura 18. Esta técnica é satisfatória para a coleta de estágios imaturos (larvas e ninfas), sendo menos eficiente para o estágio adulto (Oliveira et al., 2000).

Figura 18: Rota esquematizada para a técnica do arrasto

Ao caminhar pelas matas, durante o arrasto da flanela, deve-se sempre vasculhar as roupas e o corpo à procura de carrapatos no máximo a cada quatro horas. Estes devem, também, ser coletados e agrupados separadamente com os capturados pela flanela, compondo uma nova amostra (Figura 19).
Os capturadores deverão fazer uso de macacões de mangas longas e botas, sempre brancos para facilitar a visualização dos carrapatos. A barra do macacão deverá ser presa à bota utilizando-se fita adesiva larga para impedir a ascensão dos carrapatos (Figura 19).

Figura 19: Larvas de carrapato no corpo do capturador, destaque para as medidas preventivas.

6.2.2 Técnica de armadilha de CO2

O dióxido de carbono (CO2, gelo seco) tem sido utilizado como um eficiente atrativo químico para algumas espécies de carrapatos (Sonenshine, 1993). Armadilhas iscadas com gelo seco são eficazes para coleta de carrapatos adultos de diversas

espécies, moderadamente eficazes para o estágio de ninfas e pouco eficazes para as larvas (Oliveira et al., 2000). De modo geral, estas armadilhas podem atrair e capturar carrapatos adultos num raio de até 10m (Balashov, 1972; Koch and MacNew, 1982).
Esta técnica consiste em colocar aproximadamente 500g de gelo seco no centro de uma flanela branca (1,0m x 1,0m) esticada sobre o solo, contendo fita adesiva de dupla face em suas extremidades (Figura 20).
O tempo de permanência da armadilha deve ser de, no mínimo uma e no máximo duas horas. Estas armadilhas apresentam a vantagem de poderem ser utilizadas em qualquer tipo de ambiente, especialmente em matas, onde o arrasto de flanela está limitado pela densa vegetação.
Para as larvas, de difícil remoção da flanela do arrasto, recomenda-se a retirada de 30 exemplares, com pinça e as demais, através da utilização de fita adesiva. Uma vez removidas as larvas, a fita adesiva deverá ser acondicionada no interior de um frasco seco (vide adiante). No caso de altas infestações, isto é, se a flanela do arrasto ou a armadilha de CO2 contiverem muitos indivíduos dos diferentes estágios (larvas, ninfas ou adultos), deve-se colocá-las dentro de um saco plástico hermeticamente fechado e encaminhá-las ao laboratório, onde após permanecerem por um período de 10 a 20 minutos em baixa temperatura (geladeira) os carrapatos ficarão temporariamente imobilizados, facilitando a retirada.

Os carrapatos coletados no campo deverão ser acondicionados em frascos de plástico branco ou preto, como os de filme fotográfico ou de coletor universal. Para mantê-los vivos, o frasco deverá estar totalmente seco, e os carrapatos deverão ser colocados no seu interior juntamente com alguns pedaços de folhas verdes frescas, de qualquer tipo de vegetação (Figura 21A). Pequenos furos, realizados com a ponta de uma agulha, deverão ser feitos na tampa do frasco (Figura 21B). Os carrapatos mortos deverão ser encaminhados preservados em álcool etílico a 70%.

(A)	(B)	(C)
Figura 21. Acondicionamento de carrapatos vivos para envio ao laboratório.

(A): coloque os carrapatos em um frasco seco, apenas com algumas folhas verdes frescas. (B): Faça pequenos furos na tampa do frasco. (C): Identifique o frasco com o nome do hospedeiro, data, local e capturador. Fotos cedidas por Marcelo Labruna FMVZ, USP.

Cada frasco deverá ser devidamente identificado com o número da amostra, a data da coleta, a localidade, o hospedeiro (quando for o caso), o nome do capturador e o número de notificação do Boletim de Investigação de Foco de Carrapato (Figura 21C).

O Boletim de Investigação de Foco de Carrapato (Anexo 3) deverá ser preenchido na localidade de pesquisa e encaminhado ao laboratório junto com as amostras de carrapatos coletadas.

No laboratório, os carrapatos deverão ser mortos em água quente e poderão ser preservados em:

Quando o destino dos carrapatos for a tentativa de isolamento de riquétsias de seus órgãos, os carrapatos devem ser congelados, em tubos criotubos secos, quando ainda estiverem vivos, em nitrogênio líquido ou em freezer a -80oC.

Para a identificação taxônomica dos carrapatos, é necessário um microscópio estereoscópico, com iluminação incidente. Esta identificação deve obrigatoriamente seguir três passos:

Paralelamente às ações de controle do vetor, cabe às Secretarias Municipais de Saúde, através das áreas de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e educação em saúde, orientar a população sobre o risco de contrair a febre maculosa. Atualmente, existem áreas conhecidas de transmissão da doença e, as atividades de orientação e divulgação à população poderão contribuir para a identificação de novas áreas, dessa forma, as ações deverão ser desenvolvidas visando atingir a população de risco nas duas situações.

Nas áreas onde já existe histórico de transmissão da doença, a população usuária do local, deverá ser orientada a vistoriar o corpo minuciosamente a cada 2 ou 3 horas após a exposição, à procura de carrapatos; sobre a forma correta de retirada de carrapatos, torções leves seguidas de movimentos de tração e utilização de barreiras físicas no corpo tais como calças compridas com a parte inferior no interior de botas de cano alto, roupas claras para visualização dos carrapatos.
A população deverá ser estimulada a enviar carrapatos aderidos no corpo às unidades básicas de saúde para serem identificados, objetivando manter a vigilância acarológica (Anexos 6 e 7).
Quando se tratar de áreas públicas, deverão ser afixadas placas com orientações informando a ocorrência de casos na área e a necessidade dos usuários procurarem um serviço de saúde caso venham a apresentar febre ou tenham sido infestados por carrapatos (Figura 22).


Figura 22: Placas educativas advertindo a população em áreas endêmicas para febre maculosa (municípios de Jaguariúna e Pedreira respectivamente).

Em áreas de residências ou trabalho, recomenda-se uma ação mais efetiva, incluindo visitas com medidas que possam ser adotadas, pela população visando uma menor exposição ao vetor.
Tanto o poder público como os proprietários deverão ser orientados quanto a roçagem de pastos e gramados, e a forma correta de aplicação de carrapaticidas nos animais.
Trabalhos com a rede de ensino são prioritários nessas áreas.

Nestas situações, recomenda-se o trabalho com grupos específicos de risco, tais como: pescadores, caçadores, tratadores de animais etc. As atividades deverão incluir, tanto a vestimenta adequada, como a retirada correta dos carrapatos e a procura urgente a serviços de saúde em sinais de febre após terem sido parasitados por carrapatos (Anexos 6 e 7).

Os proprietários de estabelecimentos que comercializam produtos veterinários e às clínicas veterinárias deverão ser orientados para que possam estar colaborando na divulgação de medidas a serem adotadas a população usuária. O trabalho com estes proprietários poderá ser realizado pela vigilância sanitária, quando das visitas a estes estabelecimentos.

Deverão ser desenvolvidos trabalhos de orientação e de divulgação direcionados para festas de peão, feiras ou exposições agropecuárias e atividades de ecoturismo.

É sabido que, uma vez fixado ao hospedeiro, um carrapato infectado leva um mínimo de seis horas para transmitir a riquétsia. Sendo assim, quanto mais rápido uma pessoa retirar os carrapatos de seu corpo, menor será o risco de contrair a doença. Quando uma pessoa é atacada por poucos carrapatos, torna-se relativamente mais fácil e prático retirar todos estes carrapatos num curto espaço de tempo. Por outro lado, quando uma pessoa é atacada por uma alta carga de carrapatos (Figura 23), dificilmente ela consegue retirar todos nas primeiras horas, passando alguns despercebidos por várias horas, ou até mesmo alguns dias. Diante de tais fatos, é obvio dizer que, quanto maior a população de carrapatos em uma área endêmica para febre maculosa, maior é o risco de se contrair a doença. Como não existem vacinas para serem utilizadas em humanos, como medidas profiláticas da febre maculosa, a medida preventiva mais eficaz é o controle das populações de carrapatos a níveis mínimos, reduzindo substancialmente os riscos de infestação humana.

(A)

(B)

Figuras 23: Pessoa atacada por uma alta carga de carrapatos ( A) destaque do antebraço e (B) destaque dorso. Fotos cedidas por Adriano Pinter, FMVZ – USP.

Quando a exposição a carrapatos é inevitável, recomenda-se o uso de mangas longas, botas e de calça comprida com a parte inferior dentro das meias, todos de cor clara para facilitar a visualização dos carrapatos, e após a utilização, todas as peças de roupas, devem ser colocadas em água fervente para a retirada dos mesmos.

A Organização Mundial de Saúde (1997) refere que repelentes para carrapatos não são comumente aplicados sobre a pele e sugere para prevenir ataques de carrapatos e, para proteção mais duradoura, a impregnação de roupas com PERMETHRIN a 0,65-1g de ingrediente ativo/m2 como o melhor produto, mas DEET e BUTOPYRONOXYL como sendo também efetivos. No Brasil, não se tem conhecimento sobre a eficácia da utilização de repelentes para carrapatos.

Em áreas endêmicas de zoonoses transmitidas por carrapatos, apenas uma parcela da população de carrapatos se apresenta infectada pelo agente. Esta parcela varia conforme a doença, assim como o contexto temporal e espacial. Logo, nessas áreas endêmicas, quanto maior o grau de infestação humana, maior é o risco de uma pessoa ser parasitada por um carrapato infectado.

O A. cajennense é o principal vetor da febre maculosa no Brasil. Para que suas populações estejam excessivamente aumentadas, há a necessidade, principalmente, de condições ambientais favoráveis às fases de vida livre. Tais condições seriam pastos “sujos”, com formações de capoeiras ou matas. Uma vez estabelecida a condição ambiental favorável ao carrapato no ambiente, é necessária a presença de hospedeiros primários, que podem ser eqüinos, antas, ou capivaras. Com relação aos eqüinos, e até mesmo às antas, poucos indivíduos seriam suficientes para propiciar uma grande multiplicação de carrapatos, já que um único animal pode