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Vetores e Doenças - Leishmaniose Visceral Americana
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• Resumo
• Epidemiologia
• Vetores
• Agente Etiológico
• Diagóstico
• Sintomas
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• Fluxo de Notificação
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Resumo
O A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) é uma infecção que afeta animais e o homem sendo amplamente distribuída em todo o mundo. Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo menos 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Região Nordeste. Originalmente, a LVA se restringia ao ambiente silvestre, atingindo principalmente canídeos. O primeiro registro de caso humano no Brasil data de 1913. Desde então a doença vem sendo descrita em vários municípios de todas as regiões do Brasil, excetuando-se a Região Sul. Nas áreas de ocorrência, vem se mostrando como um crescente problema de Saúde Pública, em franca expansão geográfica atingindo áreas novas, o que requer políticas públicas adequadas para seu enfrentamento. Lutzomyia longipalpis é o principal vetor da Leishmania chagasi , agente etiológico da LVA. Recentemente, Lutzomya cruzi foi incriminada como vetora no Estado do Mato Grosso do Sul. A recente introdução e adaptação de L. longipalpis ao ambiente peridomiciliar de áreas urbanas das regiões Norte, Nordeste, Centro Oeste e Sudeste do Brasil, coloca essa espécie como possível e importante alvo das atividades de controle da doença. A doença tem apresentado mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente restrito a ambientes rurais e periurbanos e, mais recentemente, atingindo, também, importantes centros urbanos. Atualmente no Brasil a LVA está presente em 20 das 27 unidades da Federação, com transmissão autóctone em cerca de 1600 municípios. No Estado de São Paulo até a década de 1990, não havia sido registrada a transmissão autóctone da doença, embora casos importados eventuais tivessem sido diagnosticados. Em 1998, foi detectada a presença de cães infectados por L. chagasi em área urbana do município de Araçatuba, região oeste do Estado, um ano após ter sido confirmada a presença do inseto transmissor L. longipalpis, em 1997. Em 1999, foi confirmado o primeiro caso humano de LVA autóctone do Estado de São Paulo. A partir de então a doença rapidamente se expandiu, atingindo 72 municípios abrangendo as Regiões de Araçatuba, Bauru, Marilia, Presidente Prudente e recentemente a região de São José do Rio Preto. Em investigações entomológicas, o ambiente peridomiciliar se destacou como o local de maior encontro das formas adultas do vetor. Este ambiente está relacionado à presença de animais domésticos e é considerado o mais importante para desenvolvimento e abrigo de L. longipalpis em área urbanizada. As fêmeas desta espécie têm demonstrado alta cinofilia e antropofilia, confirmando, assim, seu papel na veiculação da LVA. Ações visando reduzir os locais prováveis de criação do vetor, vêm sendo realizadas por meio de atividades de manejo ambiental, em todos setores de municípios em que o vetor já foi detectado. São embasadas no controle mecânico, ou seja, a retirada de matéria orgânica do peridomicílio e na poda de galhos e arbustos que possam fornecer condições de sombreamento e umidade adequadas para o desenvolvimento e permanência vetor. As medidas sanitárias de controle mecânico de criadouros potenciais de formas imaturas são consideradas de implementação viável, pois podem reduzir o contato homem – vetor infectado, por meio da redução de sua densidade, sendo, portanto, a identificação e caracterização dos vários tipos de ecótopos, utilizados como criadouro de formas imaturas de L. longipalpis, em áreas urbanas do Estado de São Paulo, de grande valia para direcionamento das ações de controle, com otimização de recursos e melhoria nos processos de avaliação e dos resultados.
Fonte: CVE/SUCEN
Figura - Distribuição dos municípios do Estado de São Paulo segundo a classificação epidemiológica, para leishmaniose visceral americana, setembro/2008.
Epidemiologia
A infecção do vetor ocorre pela ingestão, durante o repasto sanguíneo, de formas amastigotas da Leishmania existentes no interior dos macrófagos, presentes na derme do hospedeiro infectado. No tubo digestivo do vetor, transformam-se em promastigotas, que se multiplicam e, 3 a 4 dias após o repasto contaminante, as fêmeas do flebotomíneo tornam-se infectantes. Por ocasião de um novo repasto sanguíneo, as formas promastigotas são inoculadas no hospedeiro e são fagocitadas pelos macrófagos, retornando à forma amastigota, onde se multiplicam até rompê-los para serem fagocitadas por novos macrófagos. Desta forma, ocorre disseminação hematogênica para tecidos ricos em células do SFM, como: linfonodos, fígado, baço e medula óssea. O ciclo biológico da L. chagasi é do tipo heteroxênico, envolvendo como transmissor as fêmeas de L. longipalpis. O inseto ao picar o vertebrado infectado, ingere com o sangue, células do sistema fagocitário mononuclear (SFM) parasitadas pelas formas amastigotas presentes no local da picada. No tubo digestivo do flebotomíneo transformam-se em promastigotas, que se multiplicam e são inoculadas por ocasião de um novo repasto sanguíneo sobre um hospedeiro não infectado (ser humano ou outro reservatório). No vertebrado, são fagocitadas por células do SFM, macrófagos e neutrófilos, onde se transformam rapidamente em amastigotas, fechando assim o ciclo de transmissão. Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina pela ingestão de carrapatos infectados e mesmo pela mordedura, cópula, ingestão de vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia. Até o momento, não foi comprovada a transmissão direta de animal para animal, de animal para pessoa ou de pessoa para pessoa. O período de incubação para seres humanos varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média de 2 a 4 meses e, e m cães, pode variar de 3 meses a 7 meses, sendo que, em alguns casos, a doença pode ocorrer anos depois da infecção. O período de transmissibilidade ocorre enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue dos animais infectados. Cabe ressaltar, que a infectividade de cães para os flebotomíneos persiste mesmo se ocorrer o estabelecimento clínico desses animais. Em humanos, não existe diferença de suscetibilidade entre idade, sexo e raça. Entretanto, a incidência da doença é maior em crianças. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença. Após a infecção inicial, observa-se, em indivíduos que não desenvolveram clínica, reatividade nos exames específicos para imunidade celular ou humoral por longo período, apontando que o parasito ou alguns de seus antígenos permaneçam presentes no organismo. Isto sugere que alguns indivíduos, que desenvolvem imunossupressão, podem apresentar longo período de incubação. Vale destacar que a infecção e a doença não determinam imunidade permanente ao indivíduo. Em cães, até o momento, não foi verificada predisposição etária ou de gênero com a infecção do animal. Em cães suscetíveis, após a infecção da pele, ocorre a disseminação do parasito por todo o organismo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades tanto do parasito, como do hospedeiro, a LVA canina poderá se desenvolver de forma aguda ou crônica. Geralmente, a doença no cão é sistêmica e crônica, porém a evolução aguda e grave pode levar o animal ao óbito em poucas semanas. Em alguns cães a doença pode permanecer latente levando inclusive à cura espontânea. No Brasil, a forma assintomática da doença é a mais freqüente, sendo que os índices encontrados variam de 40 a 60% em uma população soropositiva. No estado de São Paulo, verificou-se cerca de 98% de cães assintomáticos, em município com transmissão endêmica.
Vetores
O Há diferentes vetores, dependendo da espécie de Leishmania e região geográfica. São insetos da família Psychodidae, sub-família Phlebotominae, e cerca de 30 espécies são envolvidas na transmissão da LVA no mundo.
Nas Américas, a principal espécie de flebotomíneo envolvida com a transmissão da LVA é a L. longipalpis, em praticamente todas as áreas de sua ocorrência, embora, na Colômbia e na Venezuela, ao lado desta espécie, tenha sido descrita a participação da Lutzomyia evansi Nuñes-Tovar, 1924 e, no Brasil, nas cidades de Corumbá e Ladário, no estado de Mato Grosso do Sul, parece que a transmissão está a cargo de Lutzomyia cruzi Mangabeira, 1938.
Os insetos desta família são pequenos e têm como características a coloração amarelada ou de cor palha e, em posição de repouso, suas asas permanecem erectas e semi-abertas. Por essas características, são também conhecidos como mosquito-palhae asa-dura, podendo ser chamados em algumas regiões do ESP de birigui, cangalhinha,entre outros. O ciclo biológico do vetor se processa no ambiente terrestre e passa por 4 (quatro) fases: ovo, larva – com 4 (quatro) estadios, pupa e adulto. Desenvolvem-se em locais úmidos, sombreados e ricos em matéria orgânica. O desenvolvimento do ovo à fase adulta ocorre em cerca de 30 dias. As formas aladas abrigam-se nos mesmos locais dos criadouros e em anexos peridomiciliares, principalmente em abrigos de animais domésticos. Somente as fêmeas são hematófagas obrigatórias, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos e sugam uma ampla gama de animais vertebrados de sangue quente. A atividade hematofágica, predominantemente noturna, inicia-se cerca de 1 hora após o crepúsculo. Tanto o macho quanto a fêmea tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou locais de abrigo podendo se deslocar até cerca de 1 quilômetro, com a expressiva maioria não indo além dos 250 metros. A longevidade da fêmea é estimada, em média, em 20 dias.
Reservatórios
Os reservatórios do parasito são animais mamíferos, principalmente canídeos, sendo os mais importantes a raposa (no ciclo silvestre e rural) e o cão (no ciclo rural e, particularmente, nas áreas urbanas).
No Brasil, as primeiras evidências de transmissão da LVA canina foram em Abaeté (PA), como resultado dos trabalhos desenvolvidos por comissão instituída pelo Instituto Oswaldo Cruz para a avaliação dessa problemática. Porém, apenas em 1955, é que foi estabelecido o papel do cão como reservatório da LVA, ao ser constatada a transmissão em cães residentes em zona urbana do município de Sobral (CE), verificando-se freqüência muitas vezes intensa do parasitismo cutâneo.
Nos ambientes rural e urbano o cão doméstico – Canis familiaris vem sendo descrito como o principal reservatório da L. chagasi, tanto no Brasil como nas Américas. Nos estados de Mato Grosso do Sul, de São Paulo e, mais recentemente, no estado de Minas Gerais, foi constatada a infecção de cães por meio de técnicas moleculares de reação em cadeia de polimerase e hibridação. Entre os canídeos silvestres, reservatórios da L. chagasi, destacam-se nos ciclos silvestre e rural, a raposa – Dusicyon vetulus (=Lycalopex vetulus), no Nordeste do Brasil, e a espécie Cerdocyon thous, na Amazônia brasileira, no estado do Pará. Os gambás também têm sido apontados como reservatórios do parasita no estado da Bahia, onde se isolou o parasita de Didelphis albiventris e, na Colômbia, Didelphis marsupialis parece ter importância significativa na epidemiologia da doença.
Agente Etiológico
O agente etiológico da LVA é um protozoário da família Tripanosomatidae, gênero Leishmania, que apresenta duas formas: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota, que é intracelular obrigatória, sendo encontrada nas células do sistema fagocítico mononuclear do hospedeiro vertebrado.
Na LVA, três espécies estão envolvidas com a infecção dependendo da região geográfica onde a doença ocorra: Leishmania (Leishmania) donovani , foi o parasito originalmente descrito, responsável pela forma visceral clássica e pela leishmaniose dérmica pós-calazar na Ásia; Leishmania (Leishmania) infantum Nicolle, 1908, é uma espécie amplamente distribuída no Velho Mundo: Ásia, Europa e África; Leishmania (Leishmania) chagasi , ocorre nas Américas, sendo responsável pela LVA em seres humanos e cães.
Diagnóstico
Em humanos
O diagnóstico da LVA é baseado em aspectos clínicos e laboratoriais. Clinicamente, a síndrome clássica de febre, hepatoesplenomegalia e anemia, associada ou não à leucopenia e/ou plaquetopenia é bastante sugestiva de LVA. Febre, discreta anemia e hepatoesplenomegalia, associada ou não a diarréia, podem ser sugestivas da forma oligossintomática da doença, principalmente em área de transmissão. Na forma clássica da LVA, no período inicial, os achados laboratoriais são menos evidentes, com anemia e leucopenia discretas e plaquetas normais, porém as globulinas estão elevadas. Na forma clínica plenamente manifesta (período de estado), observam - se as seguintes alterações:
• Hematológicas: hemoglobina geralmente abaixo de 10g% caracterizada por anemia normocítica e normocrômica, velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada, leucopenia e/ou plaquetopenia;
• Bioquímicas: pode haver elevação discreta das transaminases, com valores duas vezes maiores que o normal; na eletroforese de proteínas verifica-se hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.
No Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo o diagnóstico deve ser realizado pela detecção de Leishmania sp, por meio da pesquisa direta ou cultura do parasito do aspirado de medula óssea. Para o diagnóstico utilizam-se, mais comumente, amostras de medula óssea para pesquisa direta e cultura, embora possam ser utilizadas amostras de linfonodo, baço e fígado. No aspirado esplênico a positividade atinge de 90 a 95 %, porém a sua prática é restrita devido a complicações que podem advir durante o procedimento, tal como sangramento. As amostras para exame direto são preparadas em lâminas com coloração apropriada (Giemsa ou Leishman) e examinadas à microscopia ótica. Este método tem positividade em torno de 85%, quando se faz leitura em pelo menos 200 campos, em cinco a seis lâminas.
No isolamento em cultura, as amostras são semeadas em meio de cultura para o crescimento de leishmânia. O meio de cultura mais utilizado é o NNN acrescido de meio líquido. As culturas são mantidas em estufas a 24-26ºC e observadas à microscopia ótica, semanalmente, até a quarta semana. Este procedimento é importante quando não se detecta leishmânia por pesquisa direta devido, principalmente, ao número pequeno de parasitos nas amostras.
Os testes imunológicos são considerados métodos indiretos e indicam somente o contato com o parasito. A técnica disponível no ESP é a reação de imunofluorescência indireta (RIFI), porém não deve ser utilizada como critério de diagnóstico laboratorial.
Em cães
Da mesma forma que para seres humanos, o diagnóstico de escolha é a demonstração do parasito através de exame direto de amostras de biópsia de linfonodo ou medula óssea, coradas por Giemsa. Em município em que a transmissão da LVA ainda não tenha sido confirmada, deverá ser realizada a identificação da espécie de Leishmania sp, pelos Laboratórios de Referência Estaduais. O diagnóstico sorológico deverá ser realizado em todos os cães que compõem a área delimitada nos municípios com transmissão confirmada de LVA, em municípios silenciosos receptivos vulneráveis e em municípios em investigação. A RIFI será utilizada nas investigações de foco e para a confirmação das amostras reagentes pelo ensaio imunoenzimático (ELISA), em inquéritos amostrais ou censitários. Na RIFI, a amostra será considerada REAGENTE quando forem obtidos títulos iguais a 1:40. O resultado do ELISA deverá ser considerado REAGENTE quando apresentar densidade ótica (DO) maior que o valor do ponto de corte (cut off) mais o valor percentual referente ao intervalo preconizado pelo “kit” utilizado, que atualmente é de 20% (Bio- Manguinhos 2005). Da mesma forma, a amostra será NÃO REAGENTE, quando a DO for menor que o valor do ponto de corte menos 20% do seu valor, conforme preconizado pelo “kit” utilizado. O ELISA será utilizado como técnica para a triagem das amostras, visando identificar as negativas, em inquéritos sorológicos caninos amostrais e/ou censitários. Portanto, os exames NÃO REAGENTES no ELISA constituem resultado definitivo, enquanto os exames REAGENTES necessitam de confirmação pela RIFI. Assim sendo, para o PVCLVA no ESP, será considerado resultado NEGATIVO toda a amostra NÃO REAGENTE obtida pelo ELISA; INCONCLUSIVO, aquela amostra que se apresentar REAGENTE no teste de ELISA e NÃO REAGENTE na RIFI e, resultado POSITIVO quando a amostra for REAGENTE nos dois testes.
Sintomas
Aspectos clínicos em humanos
A LVA tem manifestação espectral, caracterizando-se sob três formas clínicas distintas:
Forma assintomática: Esta forma caracteriza-se por não apresentar nenhuma manifestação clínica da doença, somente diagnosticada quando da realização de inquéritos sorológicos em áreas de transmissão;
Forma oligossintomática: Esta forma caracteriza-se pela presença de alguns sinais ou sintomas da doença tais como: febre, hepatomegalia, diarréia e anemia discreta. Estes sintomas podem persistir por cerca de três a seis meses, podendo evoluir para cura clínica espontânea ou para doença plenamente manifesta em cerca de dois a 15 meses;
Forma clássica: É a doença plenamente manifesta. Nesta forma, as manifestações clínicas são bastante exacerbadas, caracterizadas por hepatoesplenomegalia volumosa, febre e comprometimento do estado geral, perda de peso progressiva, anorexia e astenia. As alterações laboratoriais mais proeminentes são: anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia e hipergamaglobulinemia. São descritos três períodos distintos:
1) Período inicial: Também denominado de período agudo, caracteriza-se por febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; freqüentemente evidencia-se hepatoesplenomegalia e anemia discretas;
2) Período de estado: Subseqüente ao período anterior, caracteriza-se por manifestações clínicas exacerbadas, com perda de peso, febre diária, palidez cutâneo-mucosa importante, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse, algumas vezes epistaxe e hepatoesplenomegalia pronunciada com baço maior que o fígado;
3) Período final: Caracteriza-se por hepatoesplenomegalia proeminente, com baço podendo atingir a fossa ilíaca direita, caquexia pronunciada e anemia intensa. Nesta fase, advém as principais complicações causadoras de óbitos.
Complicações
As causas de óbito mais comuns são associadas a broncopneumonias, gastroenterites, septicemias e sangramentos graves, tais como: hemorragia digestiva alta ou baixa, insuficiência cardíaca devido à anemia grave, contribuindo para o aumento da mortalidade.
Co-infecção leishmaniose visceral americana/HIV
Em pacientes imunossuprimidos e, principalmente, naqueles com AIDS, descrevem- se manifestações clínicas não usuais com comprometimento de trato gastrointestinal, pulmão e pleura, porém a tríade caracterizada por pancitopenia, hepatomegalia e esplenomegalia é mais freqüente nesses pacientes. Na co-infecção LVA/HIV a recidiva é mais comum e apresenta maior letalidade. Devido às manifestações clínicas, o diagnóstico diferencial com outras doenças oportunistas deve ser feito, tais como: tuberculose disseminada, micobacterioses não tuberculosas, linfomas, histoplasmose e citomegalovirose disseminada.
Diagnóstico diferencial da leishmaniose visceral americana
Clinicamente, várias entidades podem ser confundidas com a LVA, entre elas destacam- se as doenças que causam hepatoesplenomegalia febril, inclusive as não transmissíveis, tais como: neoplasias, principalmente, as linforreticuloendotelioses hematológicas, como o linfoma e as colagenoses. Entre as doenças transmissíveis, a febre tifóide, enterobacteriose septicêmica prolongada, esquistossomose mansônica, brucelose, toxoplasmose disseminada, tuberculose miliar, malária e a histoplasmose são os principais diagnósticos diferenciais. A malária em indivíduos não imunes, geralmente, evolui para hepatoesplenomegalia e anemia, mas a febre é contínua e a diarréia e os acessos palúdicos com febre intermitente não são verificados na LVA. A febre tifóide, na fase septicêmica, pode evoluir com adinamia, leucopenia, febre alta e aumento do baço e fígado, mas diferentemente da LVA, a anemia não é tão intensa e a esplenomegalia é muito mais discreta. Na esquistossomose mansônica, em sua forma crônica hépato-esplênica, não ocorre febre e o aumento do fígado é principalmente à custa de lobo esquerdo. A enterobacteriose septicêmica prolongada, geralmente causada por bactérias do gênero Salmonella, ocorrendo em indivíduos com esquistossomose mansônica com a forma hépato-esplênica, é uma condição clínica que se assemelha muito com a LVA. Esta entidade apresenta: febre, anemia, hepatoesplenomegalia e edema de membros inferiores. Entretanto, o fígado está aumentado, principalmente à custa de lobo esquerdo, e ao hemograma, os leucócitos estão em número normal ou aumentado.
Aspectos clínicos em cães
A intensidade do parasitismo aparentemente não está associada diretamente à gravidade do quadro clínico, podendo ser observados desde cães com sintomatologia leve à infecção intensa. A enfermidade é de gravidade variável e as lesões cutâneas são as observações mais freqüentes e aparentes, consistindo em áreas de alopecia, com descamação eczematosa, principalmente ao redor dos olhos (óculos), nas articulações e pregas de pele. A alopecia causada pela infecção expõe grandes áreas da pele, em geral, intensamente parasitadas, sendo alvo para a picada do vetor. Algumas vezes, são observadas pequenas ulcerações, que podem ou não estar cobertas por crostas, no focinho, pavilhão auricular e dorso. As lesões cutâneas também apresentamse infectadas por grande quantidade de Leishmania sp. Podem ser observadas ulcerações nas mucosas nasal e bucal, o que favorece ao vetor acesso direto aos macrófagos parasitados das lesões cutâneas. Ocorrem com freqüência: conjutivite, queratite e anemia. O sinal patognomônico da LVA canina, na maioria dos casos sintomáticos, é o crescimento exagerado das unhas.
Na doença crônica, muitos animais manifestam anorexia, febre irregular, apatia, polipnéia, palidez de mucosas, caquexia, linfoadenopatia generalizada, leucopenia, emaciação, hepatoesplenomegalia. Em alguns casos ocorrem edemas em diferentes partes do corpo e hemorragias nasais. Não são raros longos períodos de remissão, seguidos pelo reaparecimento da doença. Freqüentemente, a infecção progride lentamente para a morte. As hemorragias por trombocitopenia também podem ser fatais.
As lesões observadas à necropsia consistem, principalmente, no desaparecimento do tecido adiposo, esplenomegalia, hepatomegalia, medula óssea de consistência gelatinosa e de cor vermelha intensa, linfoadenopatia e ulcerações no intestino, que podem ou não estar presentes. Três formas clínicas podem ser evidenciadas na LVA canina:
Forma sintomática: Nesta forma, os cães mostram sinais clínicos típicos, tais como: lesões cutâneas - alopecia generalizada ou localizada, descamação, eczema em focinho e orelhas, pelos opacos, ulcerações nas orelhas, focinho, cauda e articulações; perda de peso e do apetite; linfoadenopatia localizada ou generalizada; lesões oculares - blefarite, associada à dermatite facial, ceratoconjutivite bilateral, uveíte e glaucoma (provavelmente em conseqüência de uveíte severa); epistaxis; anemia; falência renal; diarréia crônica; onicogrifose, coriza e edema das patas. Em casos avançados, são relatadas: apatia e sonolência intensas, neuralgia, poliartrite, polimiosite, rachaduras no cochim plantar, úlceras interdigitais, lesões ósseas ou periostite proliferativa. Os animais apresentam altos títulos de anticorpos para antígenos brutos de lisados de Leishmania sp ou antígenos específicos como o rK39.
Forma oligossintomática: Nesta forma, os cães exibem sinais clínicos pouco característicos e a sorologia, em geral, resulta em títulos baixos ou “ bordeline”. Esses cães podem evoluir para a cura ou desenvolver a doença, quase sempre após um longo período de incubação. Forma assintomática:Nesta forma, os cães não apresentam sinais clínicos, porém os exames sorológico e parasitológico são positivos.
Tratamento
Casos humanos
Consultar o Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde.
Casos caninos
As tentativas de tratamento de cães utilizando drogas que tem eficácia em seres humanos, não têm logrado êxito, em programas de saúde pública. Vários ensaios terapêuticos resultaram em fracasso ou até exacerbação da doença ou em apenas na melhora do estado geral e dos sintomas, embora o parasitismo permaneça e o animal continue sendo uma fonte de infecção para o flebotomíneo. O tratamento de cães pode induzir resistência dos parasitos; portanto, os medicamentos utilizados para tratamento humano não devem ser usados no tratamento canino, a fim de evitar o desenvolvimento de cepas resistentes, o que dificultaria ainda mais o tratamento da doença no ser humano.
Profilaxia e Controle
Dirigidas ao reservatório doméstico
Para o controle do reservatório canino está preconizada a eutanásia dos cães conforme segue:
• Cães sem controle de proprietários ou de famílias (errantes), mantidos em canis públicos, devido às atividades de recolhimento, após o tempo de espera estabelecido para o dono recuperá-lo, independente de qualquer exame;
• Cães sem controle de proprietários ou de famílias (errantes) ou domiciliados confirmados pelo critério clínico-epidemiológico em municípios com transmissão confirmada;
• Cães com resultado positivo de exame sorológico e/ou parasitológico em municípios com transmissão confirmada.
• Cães com identificação de L. (L.) chagasi, em qualquer município. A eutanásia de cães confirmados pelo critério clínico-epidemiológico deverá ser realizada mediante a assinatura do proprietário do termo de concordância, emitido pelo canil municipal, centro de controle de zoonoses ou setor afim. Com relação às medidas de prevenção destaca-se a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina 4%, que é indicada como medida de proteção individual para os cães contra picadas de flebotomíneos, devendo ser utilizada ininterruptamente e trocada a cada 4 meses. Em larga escala, quando utilizadas em experimento populacional controlado, seu emprego mostrou resultados promissores quanto à efetividade na redução da prevalência canina e incidência humana, porém sua aplicação como programa de saúde pública merece ainda mais estudos de custo-benefício. A vacina contra a LVA canina registrada no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, ainda não tem avaliação de seu custo-benefício e efetividade para o controle da LVA canina em programas de saúde pública. Até o momento, os estudos realizados referem-se à eficácia vacinal. Diante disto, o Ministério da Saúde determinou.
• A não utilização da vacina Leishimune® como medida de controle da leishmaniose visceral no Brasil.
• A coibição da utilização do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças para a aquisição deste produto.
• O diagnóstico sorológico dos animais a serem vacinados é de responsabilidade exclusiva do médico veterinário, que será responsável pelo animal vacinado e arcará com as despesas do diagnóstico.
• A rede pública de laboratórios não está autorizada a realizar tais exames, com a finalidade de descartar a infecção canina para posterior vacinação.
Além do mais, a vacina possui baixa eficácia vacinal (76%), sendo que não foi demonstrado cientificamente o efeito da vacina na prevenção da infecção e na infectividade do cão para o vetor, o que viria a ser “condição imprescindível para a vacina ter potencial uso como estratégia de controle da leishmaniose visceral humana, desde que a intervenção apresente relações custo-efetividade e custo-benefício satisfatórias”. O Ministério da Saúde reforça a não indicação da vacinação animal, com a vacina em questão, para controle da doença humana.
Dirigidas ao vetor
A estratégia de controle do vetor deve ser organizada tendo como base as informações obtidas com as atividades de: vigilância entomológica, principalmente as relativas às condições de saneamento dos imóveis; vigilância da população canina e ocorrência de casos humanos, devendo ser implementada nos municípios receptivos e, prioritariamente, naqueles com transmissão. Trata-se de uma estratégia de controle integrado cujas atividades visam:
• Modificar as condições sanitárias que favoreçam a proliferação de L. longipalpis em áreas urbanas, intensificando as ações, prioritariamente, nos setores com prevalência canina ≥ 2%, através do manejo ambiental, descrito abaixo.
• Reduzir a densidade de L. longipalpis a níveis próximos de zero no intradomicílio, no período mais favorável ao aumento da densidade do vetor, nas áreas onde tenham sido confirmados casos humanos autóctones de LVA.
Manejo Ambiental
O manejo ambiental consiste na poda de árvores, eliminação de matéria orgânica do solo e de vegetação em quintais e jardins (peridomicílio), praças, parques públicos e terrenos baldios a fim de reduzir a quantidade de matéria orgânica e locais sombreados, que forneçam condições favoráveis para o estabelecimento de criadouros do vetor. Esta atividade deverá ser realizada em todos os municípios, principalmente nos municípios com transmissão e nos municípios silenciosos receptivos, prioritariamente nos setores em que o vetor já foi detectado. Para tanto, serão recomendadas as seguintes medidas de manejo aos responsáveis pelos imóveis: poda de árvores, arbustos e gramados, capinação e eliminação de matéria orgânica. Recomenda-se, também, que a opção de criar animais seja acompanhada por posturas de posse responsável dos mesmos, condição que inclui a adoção de hábitos de higiene e de preservação do meio ambiente. Em áreas com ocorrência de casos humanos, devem ser intensificadas as ações de manejo ambiental, precedendo a aplicação de inseticida.
Controle químico
A aplicação de inseticida de ação residual deverá ser realizada apenas nos municípios com transmissão humana, no período de outubro a abril, preferencialmente de dezembro a fevereiro, visando otimizar o poder residual do inseticida, no período favorável ao aumento da densidade do vetor, A aplicação do inseticida deverá ser realizada pelos municípios, sendo executada no intra e peridomicílio nos imóveis existentes da área delimitada. Os inseticidas, atualmente recomendados pelo Ministério da Saúde, são do grupo dos piretróides sintéticos. Cabe ressaltar, que o controle químico deverá ser sempre precedido de medidas de manejo ambiental. Além disso, para o controle efetivo da transmissão, é fundamental que as atividades referentes ao controle do reservatório canino já tenham sido realizadas ou estejam sendo implementadas na área de ocorrência dos casos.
Atividades educativas
As ações de educação em saúde devem ser inseridas em todos os serviços que desenvolvem atividades de vigilância e controle de LVA, contando com a participação de todos profissionais de saúde e dos membros da(s) comunidade(s), principalmente daquelas envolvidas com o agravo. Essas ações prevêem o desenvolvimento de práticas de educação em saúde voltadas para a melhoria da qualidade de vida individual e coletiva, podendo ocorrer tanto nos espaços convencionais (escolas, serviços de saúde, consultórios, clínicas e hospitais veterinários) quanto nos informais (residências, durante as visitas domiciliares das equipes de controle de vetor, entre outros). As ações educativas a serem desencadeadas não devem estar restritas apenas na informação para a população sobre a doença e suas causas, mas também abranger as questões de caráter social, político, histórico e econômico. Para isto, propõe-se a utilização de metodologia participativa e problematizadora, envolvendo a comunidade nas discussões sobre o processo saúde-doença-prevenção, reconhecendo-a como portadora de saberes sobre suas condições concretas de vida. Essa compreensão mais abrangente das necessidades individuais de saúde, bem como da coletividade, facilitará sua participação junto com os órgãos públicos, na elaboração de um plano local para o reconhecimento dos fatores que colocam em risco a saúde, com desencadeamento de ações efetivas de prevenção e controle, que venham a contribuir para interromper o elo da cadeia de transmissão da doença. O plano local deverá contar com o envolvimento de toda a equipe de saúde em um trabalho articulado com diferentes instituições, tendo como destaque as ações que levem a população às seguintes práticas:
• Notificar a presença de insetos incômodos picando durante a noite;
• Realizar atividades de manejo ambiental para a redução de possíveis criadouros do vetor, como a poda de árvores e gramados e a retirada de matéria orgânica do solo;
• Utilizar telas de malha fina em residências, a fim de minimizar o contato do vetor com a população humana, principalmente, durante a madrugada;
• Exercer a posse responsável de cães, principalmente com relação ao seu registro, sua alimentação, higiene e proteção contra picada de insetos, incentivando a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina 4% ou de outro produto que dificulte o contacto do vetor com o animal;
• Notificar a presença de cães sintomáticos e entregar o animal doente/soropositivo ao setor responsável do município;
• Desenvolver as atividades de educação em saúde junto à comunidade estabelecendo parcerias e buscando a integração interinstitucional;
• Colaborar com a equipe de saúde nos inquéritos sorológicos ou nas atividades de investigação de foco, facilitando na coleta de amostras de sangue durante a busca ativa de cães assintomáticos e/ou recolhimento de animais doentes e soropositivos.
Para a efetivação destas práticas, propõem-se utilizar os meios de comunicação disponíveis no município, visando divulgar à população sobre:
• A ocorrência da LVA no município/região/estado;
• A cadeia de transmissão da doença, enfatizando os aspectos da biologia de L. longipalpis e do papel do cão como reservatório da Leishmania chagasi;
• Os sinais clínicos e sintomas da doença no reservatório doméstico, a fim de estimular a notificação;
• A importância do cão sintomático e, principalmente, do assintomático e seu papel na introdução do parasito em áreas silenciosas/receptivas de municípios com transmissão ou em municípios sem transmissão;
• As medidas de prevenção e controle da doença;
• Os sinais clínicos e sintomas da doença nos seres humanos, para o diagnóstico e tratamento precoces;
• A localização dos serviços de saúde de referência, visando a procura do atendimento, o mais rápido possível, na suspeita da doença.
Outras ações que também deverão ser consideradas, referem-se às capacitações dirigidas: à classe médica, sobre o diagnóstico e o tratamento da doença e às equipes municipais de controle de zoonoses, abordando: a coleta de material biológico para exames parasitológicos e sorológicos; os aspectos clínicos da doença nos cães; os procedimentos da eutanásia, englobando conhecimento técnico e os aspectos psicológicos, que envolvem a relação do ser humano/cão, além da prática profissional.
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