Vetores e Doenças - Leishmaniose Tegumentar Americana

Resumo

A leishmaniose tegumentar americana (LTA), também popularmente conhecida como ferida brava ou úlcera de Bauru,é uma doença primariamente zoonótica, causada por diversos parasitas do gênero Leishmania, envolvendo uma grande variedade de mamíferos silvestres, reservatórios do parasito, onde o ser humano pode ser envolvido secundariamente, sendo transmitida por diferentes insetos vetores da família Psychodidae, subfamília Phlebotaminae.

Epidemiologia

A Algumas investigações a respeito dos prováveis reservatórios do agente etiológico da LTA realizadas na região Neotropical detectaram infecções em marsupiais primatas, desdentados, roedores e carnívoros. Segundo Lainson & Shaw (1974), parece definido que o reservatório silvestre para a Leishmania braziliensis s.l. é o Choloepus hoffmanni. No estado de São Paulo, entre os animais silvestres, os roedores dos gêneros Proechimys, Rhipidomys, Oryzomys, Akodon,Rattus e Didelphis são considerados primariamente reservatórios da Leishmania. Outros animais parecem desempenhar papel secundário.
Entre os em animais domésticos, os eqüideos, felídeos e canídeos são considerados hospedeiros acidentais, uma vez que não há evidências que comprovem o papel desses animais como reservatório do parasito, freqüentemente estes animais vêm sendo encontrados com lesões em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Magnitude e Distribuição Geográfica

A LTA se distribui amplamente no continente americano, estendendo-se do Sul dos Estados Unidos (Texas) ao Norte da Argentina (Lainson e Shaw 1974). No Brasil, a doença foi assinalada em 24 unidades federativas, e tem merecido maior atenção, não só pelo aumento das taxas incidência, associadas às altas taxas de morbidade e capacidade destrutiva de mucosas e pele, mas também pela sua distribuição geográfica e expansão para novas áreas, principalmente, centros urbanos como Manaus e Belo Horizonte (MS 1994).
Em 1993, a Organização Mundial de Sa úde (OMS) definiu a LTA como a segunda doença causada por protozoário de importância em saúde pública, superada apenas pela malária. Cerca de 350 milhões de pessoas no mundo estão expostas ao risco de contraí-la. Estima-se a existência de 12 milhões de pessoas infectadas no mundo e a cada ano, cerca de 400.000 contraem a infecção. Nas Américas, estima-se que para cada caso registrado por ano, cerca de 4 a 5 casos não são diagnosticados (MS 1994, Aguilar et al 1989, OMS 1994, SES-SP 1995).
No Brasil, a LTA ocorre em ambos os sexos, acometendo todas as faixas etárias, entretanto na média do país, para o período de 1980 a 2005, predominou os maiores de 10 anos de idade, representando 90% dos casos e o sexo masculino 74%. A partir de 1985, vem se verificando tendência de aumento no número de casos, observando-se picos a cada cinco anos. No período de 1985 a 2005 o número médio de casos autóctones foi 28.568 e coeficiente de incidência de 18,5 casos para cada 100.000 habitantes.

Gráfico: Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil – 1985 a 2005. Fonte: Sinan, SVS/MS, 2008.

No estado de São Paulo, a transmissão é caracterizada por dois perfis epidemiológicos: o primeiro, envolvendo o ser humano quando em contato com o ciclo enzoótico silvestre e o segundo relacionado com a transmissão domiciliar, em áreas onde ocorreram profundas modificações do ambiente natural, envolvendo além da população humana os animais sinantrópicos e espécies de flebotomíneos que vem se adaptando aos ambientes rurais e periurbanos.
A LTA no ESP tem apresentado importantes alterações em seus níveis de transmissão, com picos qüinqüenais.

Gráfico: Casos autóctones notificados de leishmaniose tegumentar americana no estado de São Paulo, 1998 a 2007.

Observa-se o incremento do número de casos e expansão das áreas de incidência, avançando em áreas novas, como a Grande São Paulo, Araraquara e Sorocaba, sendo que esta última região representou em média 19% dos casos notificados no período de 1998 a 2007, além do alto percentual de casos em áreas de transmissão antigas como Vale do Ribeira, Araçatuba e Presidente Venceslau.

Gráfico: Percentual médio de casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, por região administrativa do estado de São Paulo, 1998 a 2007.

No entanto, a doença configura-se com a formação de inúmeros microfocos, com casos esporádicos e surtos epidêmicos, característicos de algumas regiões como o Vale do Ribeira, Campinas e Sorocaba, geralmente ligados à ocupação do solo por novas áreas de plantio ou invasão de mata por extensão urbana.
Observou-se no biênio 2001 – 2002 que a transmissão foi predominante para o sexo masculino e faixa etária de 21 anos de idade e mais nos dois anos estudados e que em 52,0% dos casos a transmissão esteve relacionada com atividades envolvendo o ambiente domiciliar e cerca de 10,0% dos casos relataram atividades de lazer, principalmente, na região de Campinas. Destacando-se a região do Vale do Ribeira onde a transmissão ocorreu no ambiente domiciliar, acometendo todas as faixas etárias, sendo que em 18,9% dos casos, eram crianças na faixa etária de 2 a 10 anos de idade (Camargo-Neves e Brasil 2003).

Vetores

Os vetores LTA são insetos pertencentes a ordem Díptera da família Psychodidae. É comumente chamado de flebotomíneo e popularmente conhecido por mosquito palha, birigui ou cangalhinha. É pequeno, coberto de pêlos e de coloração clara (cor de palha ou castanho claro). Como características os flebotomíneos são facilmente reconhecíveis pelo seu comportamento ao voar em saltitos e pousar com as asas entreabertas e ligeiramente levantadas, em vez de se cruzarem sobre o dorso. Vivem, preferencialmente, ao nível do solo, próximos a vegetação em raízes e/ou troncos de árvores, podendo ser encontrados em tocas de animais. Gostam de lugares com pouca luz, úmidos, sem vento e que tenham alimento por perto.
De um modo geral, para seu desenvolvimento, requerem temperaturas entre 20 e 30ºC, umidade superior a 80% e para os estádios imaturos, solo rico matéria orgânica, essencial para o desenvolvimento das larvas. Ambos os sexos necessitam de carboidratos, que são extraídos da seiva de plantas como fonte energética. As fêmeas precisam ingerir sangue para o desenvolvimento dos ovos. Costumam então picar a partir do por do sol até a madrugada.
Das 700 espécies de flebotomíneos conhecidas no mundo, 400 ocorrem no continente americano e no ESP são conhecidas 60 espécies, embora nem todas possam ser incriminadas como vetoras das leishmanioses.Entre as espécies que ocorrem no ESP, destacam-se: Lutzomyia intermedia, L. migonei; L. whitmani; L. pessoai e L. fischeri. Cabe ressaltar que embora ainda não tenha sido confirmada a infecção natural de L. fischeri, esta espécie é considerada como vetor potencial devido a sua abundância em áreas de transmissão, endofilia e antropfilia comprovada. Recentemente outra espécie – L. edwardsi – ntra no elenco das espéies consideradas como potenciais, por ter sido identificada sua infecção natural por L. braziliensis (Camargo-Neves 2006).
Em levantamento realizado pela SUCEN, no período de 1986 a 1995, verificou-se que L. intermedia s.l. representou 80,1% dos exemplares coletados; L. whitmani 9,8%; L. fischeri 3,7%; L. migonei 2,9% e L. pessoai 1,1% (Camargo-Neves et al 1998 e Camargo-Neves 1999).
As espécies L. intermedia s.l. e L. migonei vem sendo as espécies encontradas em todas as regiões do Estado; sendo atribuída a primeira o papel principal na transmissão da LTA em ambiente alterado pela ação antrópica, ressaltando-se sua acentuada adaptação a ecótopos artificiais no ambiente domiciliar, e a segunda, assume importância no ambiente extradomiciliar, tendo sido demonstrada alta correlação da presença desta espécie às maiores médias dos coeficientes padronizados de incidência no período de 1986 a 1995.

Agente Etiológico

Os agentes etiológicos da LTA são protozoários da família Tripanossomatidae, do gênero Leishmania, divididos em dois subgêneros: Leishmania e Viannia. Onze espécies dermotrópicas são conhecidas nas Américas. Dentre as várias espécies encontradas no Brasil, sete são os principais agentes etiológicos da LTA, destacando-se entre elas as espécies: Leishmania (Viannia) guyanensis, Leishmania (Viannia) braziliensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis. A L. (L.) braziliensis, responsável pela forma muco-cutânea, é o principal agente etiológico no estado de São Paulo (ESP).

Diagnóstico

O diagnóstico laboratorial da LTA deve ser realizado preferencialmente pela demonstração do parasito por meio de exames direto e indireto. Este procedimento é o mais rápido, de menor custo e de fácil execução. No entanto o encontro do parasito torna-se mais raro em lesões com tempo de evolução de mais de um ano. O isolamento em cultura in vitro e o isolamento in vivo são métodos de demonstração do parasito importantes já que permitem posteriormente a identificação do agente etiológico.
Entre os testes sorológicos destaca-se a intradermoreação de Montenegro ou da leishmanina, que é um teste intradérmico que permite a visualização da resposta de hipersensibilidade celular tardia. No entanto seu resultado deve ser interpretado com cuidado, pois a IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea e repetidos testes em períodos de poucas semanas podem induzir ao “efeito reforço”; em áreas endêmicas, IDRM pode ser interpretada como leishmaniose anterior, exposição ao agente sem desenvolvimento de lesão, alergia ao diluente ou reação ao um teste anterior pelo antígeno de Montenegro. A IDRM persistem em geral positiva após o tratamento ou após a cicatrização da lesão cutânea ou curada espontaneamente e pode negativar em indivíduos precocemente tratados ou ainda fracos-reatores.
No entanto, para pacientes com lesão típica que estiveram em áreas de transmissão ou mesmo de áreas novas de transmissão, a IDRM positiva é diagnóstico complementar ao diagnóstico clínico-epidemiológico, sendo imprescindível neste último caso, a confirmação diagnóstica por métodos parasitológicos.

Sintomas

Modo de Transmissão

A transmissão ocorre pela picada da fêmea de flebotomíneo infectada durante o repasto sanguíneo. Não há transmissão pessoa a pessoa.

Período de Incubação

O período de incubação no ser humano é em média de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.

Quadro Clínico

O quadro cutâneo, inicia-se pelo aparecimento de pequena lesão eritemato papulosa no local da picada do vetor, posteriormente há formação de um nódulo que pode atingir 1cm de diâmetro e aproximadamente 4 semanas de evolução, com o aparecimento de uma crosta central.
A perda desta crosta dá origem a uma úlcera, que evolui formando úlcera leishmaniótica clássica, de formato arrendondado, com bordas elevadas e infiltradas.
A lesão inicial pode ser única ou múltipla, dependendo do número de picadas infectantes.
A mucosa mais freqüentemente acometida é a da região nasal, os principais sinais e sintomas são epistaxe, eliminação de crostas e obstrução nasal.
Existem duas formas extremas: a ulcerativa e a não-ulcerativa e as formas intermediárias. Além das lesões nasais, podem ocorrer lesões em lábios, língua, pálato, orofaringe e laringe.

Profilaxia

Pelo fato de ser uma zoonose primitiva das florestas, a LTA resiste a qualquer medida preventiva aplicável as doenças transmitidas por vetores. Na maior parte das áreas endêmicas, onde se observa o padrão clássico de transmissão, quase nada pode ser feito no momento em relação a profilaxia da doença, dada a impossibilidade de se atuar sobre a fonte de infecção silvestre. Portanto, algumas medidas devem ser adotadas, tais como:

• Medidas clínicas, diagnóstico precoce e tratamento: toda a pessoa que apresentar ferida de difícil cicatrização deverá procurar o Centro de Saúde ou Unidade Básica de Saúde, para a realização do exame específico e, se for o caso, iniciar o tratamento;
• Medidas de proteção individual: são meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples, telas finas em portas e janelas, uso de repelentes e evitar a freqüência em horário noturno, a partir das 20:00 horas;
• Medidas educativas: as atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle de LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviço, através:
• Da capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e ao doente;
• Da adoção de medidas profiláticas, considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população, relacionadas às condições de vida e trabalho das pessoas e
• Do estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes extratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos e culturais.

Controle

No Em 1978, com a implantação do sistema de vigilância epidemiológica, a LTA passa a fazer parte do elenco das doenças de notificação compulsória no Estado. A partir de 1979, quando o sistema se efetiva as informações passam a ser padronizadas por meio de uma ficha de investigação padronizada, que eram analisadas pelo Centro de Informações da saúde (CIS) e, posteriormente, em 1986 pelo Centro de Vigilância Epidemiológica. No entanto, a vigilância vetorial passa a ser efetivamente organizada, com a revisão do programa em 1993, com a elaboração do Manual de Vigilância Epidemiológica da Leishmaniose Tegumentar Americana. À Sucen coube a execução do levantamento entomológico nos focos de transmissão e implementar as medidas de controle vetorial, quando houvesse evidências de transmissão autóctone no ambiente domiciliar somada a ocorrência de mais de um caso autóctone num período de seis meses, no mesmo local provável de infecção.
O controle químico do vetor é recomendado sempre que houver constatação de transmissão domiciliar em uma localidade, na qual ocorreram dois ou mais casos num período de seis meses de intervalo. No entanto, cabe ressaltar que o controle químico isoladamente não tem modificado o comportamento endêmico com picos epidêmicos da doença, apontando, dessa forma, a necessidade de investigações voltadas para: a competência vetorial das principais espécies de flebotomíneos, a participação dos reservatórios domésticos e silvestres na cadeia de transmissão da doença, o conhecimento e atitudes da população para o enfrentamento da doença.

Fluxo de Notificação

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